PERHATIAN

KP4
( Kartu Permohonan Penambahan Penghasilan PNS )
KP4
Adalah : Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan keluarga

1 Jika anak kurang dari umur 21 tahun sudah menikah / bekerja

Maka harus dicoret / tidak mendapatkan tunjangan anak / keluarga

2 Jika Anak sudah umur 21 s.d 24 tahun sudah bekerja / tidak kuliah / menikah
Maka harus dicoret / tidak mendapatkan tunjangan anak / keluarga

3 Jika Anak sudah umur 21 s.d 24 tahun Masih kuliah

Harus melampirkan surat keterangan Masih Kuliah dari Kampus yang terbaru
Apabila tidak melampirkan surat keterangan Masih Kuliah maka tunjangan akan otomatis diputus

4 Tunjangan anak maximal 2 orang anak

5 * Blanko KP4 dibuat bolak balik ( jangan dipisah )

* Rangkap 3 ( tiga ) per CPNS / PNS / P3K
* Dikirim ke korwil paling lambat 31 Januari 2024

6 Data disesuaikan dengan leger gaji terbaru

7 KP4 masing-masing CPNS / PNS / P3K dilampiri :

1. Fc KK
2. Surat nikah
3. Akte Anak yang masih mendapat tunjangan

MATUR NUWUN….
keluarga

ah / menikah

an akan otomatis diputus

 Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DISDIKBUDPORA KABUPATEN SEMARANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl Gatot Subroto No. 20 B , Komplek Perkantoran Swakul
Ungaran 50501
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SEMARANG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : SLAMET ASNAWI NIP. 19810312 200701 1 007
I DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N. I. P :
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) :
4. T.m.T Golongan ( ruang ) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) :
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap :
RT. / RW.
Desa / Kelurahan
Kecamatan Pringapus
Kabupaten Semarang
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Pegawai Tetap / MPPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) /
Pegawai Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Pegawai Bulanan
( Pen. Pegawai Negeri dpk. Jabatan semula ) .
12. Digaji menurut ( PP / SK) : PP. Nomor 15 . Tahun 2019
13. Besarnya Penghasilan ( Gaji Pokok) : Rp.

14. Jabatan Struktural/Fungsional :

15. Jumlah Keluarga yang tertanggung : ( )
16. S.K Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
18. Nama Ayah, Ibu Kandung : /
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia me-
ngembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya .

Mengetahui / Mengesahkan Pringapus , 02 Januari 2023

Kasubbag Keuangan
DISDIKBUDPORA Kab. Semarang Pegawai yang bersangkutan

MOHAMAD ANDHI KURNIAWAN, SE ……………………………………………

NIP. 19840219 201101 1 008 NIP.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N . I K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BL

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung ( ak ) anak tiri ( at ) Anak angkat ( ak ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( ak ) anak tiri ( at ) Anak angkat ( ak ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH PUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ANAK ISTERI/ KELA- TIDAK KAWIN BELUM TIDAK SEK/ PENGADILAN
SUAMI KE MIN TUNJ. KULIAH ( KHUSUS )
 UPTD SPF SD Negeri ………………

NO NAMA PEGAWAI TEMPAT/TANGGAL LAHIR NAMA SUAMI / ISTRI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
UPTD SPF SD Negeri ……………… Kecamatan Pringapus

TEMPAT/TANGGAL LAHIR SUAMI / ISTRI TANGGAL MENIKAH NAMA ANAK

pus
USIA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR ANAK KETERANGAN
TAHUN BULAN

Pringapus, 02 Januari 2024

Kepala Sekolah

( Tanda tangan KS + stempel KS )

……………………………………..
NIP. ……………………………..