Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan

ALAMAT LENGKAP : Jl. KH. Agus Salim No. 20A Banyuwangi
INSTANSI INDUK*) : Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : AHMAD FATHONI / WIWIT WAHYU KUNANDARI,S.Sos
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. NIP : ..............................................................
3. Pangkat/Golongan ruang : ..............................................................
4. T.M.T. Golongan ruang : ..............................................................
5. Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ..............................................................
8. Alamat lengkap : ..............................................................
9. T.M.T. Capeg : 01-12-2020
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II /
PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb Inst. Lain (swasta) /
PNS dpk Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD
dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pengadministrasi. Uang
Tunggu / Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Bulanan (Pers. Peg. Negeri dpk. Jabatan
semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP Nomor 15 Tahun 2019 gaji pokok .................
13. Besarnya Penghasilan : -
14. Jabatan struktural / fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ..............................................................
16. S.K. Terakhir Yang Dimiliki : SK CPNS TMT 01-12-2020
17. Masa Kerja Golongan : ... Tahun ... Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : ... Tahun ... Bulan

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ),
Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
Saya.

Mengetahui, Banyuwangi, .........................

An. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN KAB. BANYUWANGI Pegawai Yang Bersangkutan,
Sekretaris
Ub.
Kasubbag Umum dan Keuangan

............................
MASRUL, S.AP NIP. ……………………..
NIP. 19701101 199203 1 007

Catatan
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN/BL
PERKAWINAN KE

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN

TANGGAL STATUS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI/ KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
SUAMI KE MIN TUNJ. (KHUSUS aa)