Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL .………………….

ALAMAT LENGKAP : JL. WALUYO NO. 10 KENDAL .……………………………………
TELP.(0294) 381159 KODE POS 51318 ..…………………………..
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL ..………………
PEMEGANG KAS PEMBANTU GAJI : ADHY SULARNO,SE / NIP.19701020 200801 1 013............................
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : .................................................................................................................
2. N.I.P : .................................................................................................................
3. Pangkat/Golongan/Ruang : .................................................................................................................
4. TMT Golongan/Ruang : .................................................................................................................
5. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................
6. Jenis Kelamin : Laki – laki / Wanita *)
7. Agama/Kebangsaan : .................................................................................................................
8. Alamat Lengkap : .................................................................................................................
RT. ......................... RW. ...................................................................
Desa / Kelurahan *) ................................................................................
Kecamatan .............................................................................................
Kabupaten / Kota *) ................................................................................
9. TMT C a p e g : .................................................................................................................
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk. / PNSD / PNSD dpb /
PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb instansi lain
(swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorising /
Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula ).
12. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015.., Gaji Pokok Rp..................................................
13. Besarnya Penghasilan Bruto : Rp. ...........................................................................................................
14. Jabatan Struktural / Fungsional *) : .................................................................................................................
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : ……………………. TMT. .......................................................................
17. Masa Kerja Golongan : .............................. Tahun : ............................. Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : .............................. Tahun : ............................. Bulan

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui / Mengesahkan : KENDAL,

Plt. Kepala SKPD Pegawai yang bersangkutan

PARNO, SPd.I,M.H -------------------------------

NIP. 19821001 201101 1 012
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTERI

TANGGAL SUAMI / ISTERI PENGHASILAN /

NO. NAMA SUAMI / ISTERI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
PERKAWINAN KE PER BULAN

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI/ JENIS DAPAT /
NO. NAMA ANAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK TUNJ.
KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS aa)