PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWUNGU
Jln.Soekarno - Hatta No. 98 Telp (0294) 382012
e-mail puskesmaskaliwungu2013@g.mail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 090/ 1066 /PKM-Klw/III/2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah No 09 Tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun
Anggaran 2023, tanggal 30 Desember 2022.

2. Peraturan Bupati kendal No 74 Tahun 2022 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah tahun Anggaran 2023, tanggal 30 Desember 2022;

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Nur Alis Rahmawati
Jabatan : Kepala Puskesmas Kaliwungu

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat

2. Nama : Ariestya Nugroho

NIP :-
Jabatan : driver

Untuk : Merujuk Pasien B.20

Pada : 11 Maret 2023
Tempat : RSUD Soewondo Kendal

Kaliwungu, 11 Maret 2023

Kepala Puskesmas Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis Rahmawati

NIP. 197310272009042001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWUNGU
JL.Soekarno - Hatta No. 98 Telp.( 0294 ) 382012 Kaliwungu Kode Pos : 51372

Lembar ke : 1 ( satu )
Nomor : 090/ / Pkm-Klw/III/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi dr. Tri Nur Alis Rahmawati

perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan ….…………..

3 a. Pangkat dan Golongan -

b. Jabatan
4 Maksud Perjalanan Dinas ….………………
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil Ambulance

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kaliwungu

b. Tempat Tujuan b. ………..

7 Lamanya PerjalananDinas ( …… hari )

a. Tanggal berangkat a. ……………
b. Tanggal harus kembali b. ……………

8 Pengikut -

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kaliwungu
b. Mata Anggaran b. BLUD Puskesmas Kaliwungu 2023

10 Keterangan Lain – lain -

Dikeluarkan di : Kaliwungu
Pada Tanggal : ………….
Kepala Puskesmas Kaliwungu

dr. TRI NUR ALIS RAHMAWATI

NIP. 197310272009042001
 SPPD no : 090/ /PKM.KLW/I/2023
Berangkat dari : Puskesmas Kaliwungu
Pada tanggal : ……………
Ke : Ruang …………..

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Tri Nur Alis Rahmawati

NIP. 197310272009042001
I. Tiba di : Ruang ……………. Berangkat dari : Ruang ………………
Pada Tanggal : ……………… Ke : Puskesmas Kaliwungu
Kepala : Pada Tanggal : ……………..
Kepala :

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Pada tanggal : ………………….
Telah diperiksa,
Dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan atas Perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala Puskesmas Kaliwungu

dr. TRI NUR ALIS RAHMAWATI

NIP. 197310272009042001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 090/ /PKM-Klw/I/2023

2. Nama Petugas : (Nama Pelaksana)
3. Tujuan Perjalanan : Ruang ………………..
4. Tanggal Perjalanan : ……………
5. Maksud Perjalanan : ……………….
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kunjungan :

a. Proses Pelaksanaan

b. Kesimpulan / permasalahan yang ditemukan :

c. Saran

Kendal, …………….
Mengetahui :
Pelaksana :

(Nama Petugas)