DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BLUD PUSKESMAS CIGUGUR

Jln. Jurago Dusun Cilembu RT 007 RW 003 Desa Cigugur Kecamatan Cigugur
Telepon. ( 0265 ) 7501380 kode Pos. 46392
Email : uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Pemberi Perintah Pimpinan BLUD Puskesmas Cigugur

Nama / NIP Pegawai
2.
yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan
3. b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
Ami Kamillah, A.Md.Kep
19950317 202012 2 003
a. Pengatur - II/c
b. Pelaksana Program
c. -
Kunjungan Ke Rumah Keluarga Rentan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

a. Tempat berangkat a. BLUD Puskesmas Cigugur
6.
b. Tempat tujuan b. Dusun Jajaway
a. Lamanya Perjalanan Dinas
01 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat
7. 04 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba
04 Oktober 2022
ditempat baru * )
Pengikut : Tanggal Lahir : Keterangan :
8.
Firdha Risdayanti,S.Kep.Ners
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. BLUD Puskesmas Cigugur
b. Akun
10 Keterangan lain-lain
.

Cigugur, 01 Oktober 2022

Pimpinan BLUD Puskesmas Cigugur

NANA SUTISNA,S.Kep.Ners
NIP. 19771126 200604 1 004

I. Berangkat dari : BLUD Puskesmas Cigugur

Ke : Dusun Jajaway
Pada tanggal : 04 Oktober 2022
 Pimpinan BLUD Puskesmas Cigugur

NANA SUTISNA,S.Kep.Ners
NIP. 19771126 200604 1 004

II. Tiba di : Dusun Jajaway Berangkat dari : Dusun Jajaway

Pada tanggal : 04 Oktober 2022 Ke : BLUD Puskesmas Cigugur
Pada Tanggal . : 04 Oktober 2022
Kepala :
Kepala :

( ………………………………………………………… )
( …………………………………………………... ) NIP:
NIP:

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………………………… ) ( ……………………………………………………….....… )
NIP: NIP:

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ................................................... ) ( ................................................................. )
NIP: NIP:
V.Tiba di : BLUD Puskesmas Cigugur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal: 04 Oktober 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pimpinan BLUD Puskesmas Cigugur mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.

NANA SUTISNA,S.Kep.Ners NANA SUTISNA,S.Kep.Ners

NIP. 19771126 200604 1 004 Penata Tk.I - III/d
NIP. 19771126 200604 1 004
VI.Catatan Lain- Lain
VII.Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas , para Pejabat yang
mengesahkan Tanggal Berangkat / Tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan , kelalaian dan kealpaan.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BLUD PUSKESMAS CIGUGUR
Jln. Jurago Dusun Cilembu RT 007 RW 003 Desa Cigugur Kecamatan Cigugur
Telepon. ( 0265 ) 7501380 kode Pos. 46392
 Email : uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH -TUGAS

Dasar : Kepentingan Dinas

PIMPINAN BLUD PUSKESMAS CIGUGUR
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. - Nama : Ami Kamillah, A.Md.Kep

- Pangkat /Gol : Pengatur - II/c
- NIP : 19950317 202012 2 003
- Jabatan : Pelaksana Program
2. - Nama : Firdha Risdayanti,S.Kep.Ners
- Pangkat /Gol :
- NIP :
- Jabatan : Pelaksana Program

Untuk : Kunjungan Ke Rumah Keluarga Rentan

Hari : Selasa
Tanggal : 04 Oktober 2022
Tempat : Dusun Jajaway

Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cigugur, 01 Oktober 2022

Pimpinan BLUD Puskesmas Cigugur

NANA SUTISNA,S.Kep.Ners
NIP. 19771126 200604 1 004