BUKTI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

AMBULANCE PUSKESMAS

Nama :

Hubungan Keluarga :

Alamat Rumah :

Jarak Tempuh :

Tanggal Pelayanan :

Mengetahui

1. Supir/pengantar pasien Kepala UPTD Rawat Inap Puskesmas Ujungjaya

...................................
Udus Kusnadi, SKM
NIP. 196407031984091001

2. Pasien/ keluarga pasien

.................................

3. Rumah Sakit yang dituju

................................

4. Perawat/bidan pendamping

...................................
 LAPORAN

1. Dasar :

2. Tujuan Kunjungan :

3. Hasil Kunjungan Rapat :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

............................,..............................

Pejabat Yang Dikunjungi Yang Melaksanakan Tugas

............................................. .............................................
NIP: NIP:
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
JL RD.ALI SADIKIN NO.02 UJUNGJAYA
Telp.( 0233 ) 8667264

S U R A T T U G A S
NO : / ST / PKM – UJ / V/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala UPTD Puskesmas Ujungjaya Kecamatan
Ujungjaya Kabupaten Sumedang , dengan ini menugaskan kepada :

N
NAMA NIP / NRPTT/ GOL JABATAN
O
1 Ace - Sopir Pengantar Rujukan

2 Rika Nurlaela Amd.Keb - Bidan Pendamping Rujukan

Untuk Merujuk : Merujuk Pasien BPJS

Pada Tanggal : 09 Mei 2022

Tempat : RSIA LIVASYA

Dasar : Peningkatan Pelayanan Peserta BPJS

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Sumedang, 09 Mei 2022

Kepala UPTD Rawat Inap Puskesmas Ujungjaya

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 196407031984091001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
(Tempat Kedudukan)
Ke : RSIA LIVASYA
Pada Tanggal : 09 Mei 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 196407031984091001

II Tiba di : RSIA LIVASYA Berangkat dari : 09 Mei 2022

Pada Tanggal : 09 Mei 2022 Ke : Puskesmas Ujungjaya
Pada Tanggal : 09 Mei 2022

(_______________________) (________________________)
NIP. NIP.
O Tiba di :...................... Berangkat dari : .................................
Pada Tanggal : .................. Ke : ..................................
Kepala Pada Tanggal : .................................
Kepala

(_______________________) (_______________________)
NIP. NIP.
IV Tiba di : ........................ Berangkat dari : .................................
Pada Tanggal : ........................... Ke : ..................................
Kepala Pada Tanggal : .....................................
Kepala

(_______________________) (_______________________)
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Ujungjaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 09 Mei 2022 dalam waktu yang sesingkat- singkatnya .
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM Udus Kusnadi, SKM

NIP. 196407031984091001 NIP. 196407031984091001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII . PERHATIAN
1. Pada lembar I , penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran ( poin (19),(20) dan (21)
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkan Surat Perintah ( SP )
2. PA/ KPA yang menerbitkan SPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang mensyahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian, dan kealpaan
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jln.RD Ali sadikin No.02 KM 05 UJUNGJAYA
Telp.( 0233 ) 8667264 Email: puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

Lembar K :1
Kode No :-
Nomor :.. /TU-PKM UJ /SPD/V/2022

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Udus Kusnadi, SKM

Anggaran
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Ace
Dinas
3.a. Pangkat dan Golongan : a. Non PNS
b. Jabatan b. Supir Pengantar Rujukan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien BPJS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda 4 (empat )
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Ujungjaya
b. Tempat Tujuan RSUD Cideres
7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat 09 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru 09 Mei 2022

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1. 1.
2. 2. 2
3. 3. 3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 1.01.02.1.01.02.01.16.032
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
( DAK NON FISIK )
16. Keterangan Lain –lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 09 Mei 2022
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 196407031984091001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jln.RD Ali sadikin No.02 KM 05 UJUNGJAYA
Telp.( 0233 ) 8667264 Email: puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

Lembar Ke :1
Kode No :-
Nomor : .../TU-PKM UJ /SPD/V/ 2022
SURAT PERJALANAN DINAS
( SPD )

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Udus Kusnadi, SKM

Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Rika Nurlaela, Amd.Keb

Dinas
3.a. Pangkat dan Golongan : a. Non PNS
b. Jabatan b. Bidan Pengantar Rujukan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien BPJS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda 4 (empat )
6. a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
b. Tempat Tujuan RSUD Cideres
7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat 09 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru 09 Mei 2022

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1. 1.
2. 2. 2
3. 3. 3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 1.01.02.1.01.02.01.16.032
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
( DAK NON FISIK )
16. Keterangan Lain –lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 09 Mei 2022
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 196407031984091001