PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jl. Rd. Ali Sadikin KM. 05 No. 02 Ujungjaya – Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA / ISOLASI MANDIRI

No. 440/06/C-19/PKM-UJ/II/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
menerangkan :
Nama : Rosid
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cibuluh Rt/Rw 001/004 Desa Cibuluh Kecamatan
Ujungjaya, Kabupaten Sumedang

Pada 16 Februari 2022dinyatakan Reaktif Corona Virus Disease ( Covid-19 ) dan

telah melakukan Karantina / Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Februari 2022 s.d 25
Februari 2022 dan dinytakan telah selesai menjalani Karantina / Isolasi Mandiri serta
dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ujungjaya, 26 Februari 2022

Mengetahui,

Dokter UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya Kepala UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya

dr. Husni Fauzal Ramdan Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19920401 201903 1 009 NIP. 19640703 198409 1 001

Tembusan disampaikan Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang ( sebagai laporan )
2. Camat Kecamatan Ujungjaya ( sebagai laporan )
3. Kepala Desa Setempat ( sebagai laporan )
4. Arsip