Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10160862 - PKM UJUNGJAYA

No Kunjungan: 101608621122P001335

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/08/2021

Nomor Kartu Peserta : 0003172463458 Umur : 1 tahun 2 bulan 11 hari

NIK : 3211256808210001 Tanggal Pelayanan : 08/11/2022

Nama : ADARA NINDY PERMANA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KULINYAR

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ADARA NINDY PERMANA

No telp yang dapat dihubungi:

26/11/2022 12:14:25