IDENTIFIKASI DAN

PELAPORAN PERILAKU
TIDAK MENDUKUNG
BUDAYA KESELAMATAN
No Dokumen:
013/PMP/PKM-
UJ/I/2023
SOP No Revisi
Tgl Terbit :
12 Janauri 2023
Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas
dr. Husni Fauzal Ramdan
Rawat Inap
NIP.199204012019031009
Ujungjaya
1.Pengertian Perilaku yang tidak layak seperti kata-kata atau
bahasa tubuh yang merndahkan atau menyinggung
perasaan sesame staf misalnya megumpat atau
memaki
2.Tujuan Sebagai acuandalam melakukan identifikasi dan
pelaporan perilaku tidak mendukung budaya
keselamatan
3.Kebijakan Berdasarkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ujungjaya nomor: KS.01.01.013/PKM-
UJ/026/I/2023 tentang Pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien
4.Referensi Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di
UPTD Pusesmas rawat Inap Ujungjaya
5. Prosedur A. Petugas Yang Melaksanakan
Petugas bagian IKP
B. Alat dan Bahan
Formulir Observasi
C. Langkah-langkah:
1. Petugas melakukan identifikasi perilaku yang
tidak mendukung budaya keselamatan
2. Petugasmelakukan perbaikan perilaku yang
tidak mendukung budaya keselamatan
3. Petugas melakukan evaluasi perbaikan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan
5 Petugas melaporkan perbaikan perilaku yang
tidak mendukung kepada ketua mutu
6 Ketua Tim Mutu menindak lanjuti apabila ada
ketidaksesuaian.
 6.Diagram
Alir
Melakukan identifikasi
perilaku yang tidak
mendukung budaya
keselamayan

Melakukan perbaikan perilaku

Melakukan evaluasi
perbaikan perilaku

Melaporkan perbaikan
perilaku

Ketua Tim Mutu

menindak lanjuti
apabila ada
ketidaksesuaian

7.Hal-hal
yangperlu
diperhatikan
8. Dokumen
terkait
9. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan
10. Rekaman NO. Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori diubah Diberlakukan
 IDENTIFIKASI DAN
PELAPORAN PERILAKU TIDAK
MENDUKUNG BUDAYA
KESELAMATAN
No Dokumen:
013/PMP/PKM-UJ/I/
DAFTAR 2023
TILIK No Revisi :
Tgl Terbit :

Halaman : 1/1

UPTD
Puskesmas dr. Husni Fauzal Ramdan

Rawat Inap NIP.199204012019031009

Ujungjaya
Ruang :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas melakukan identifikasi
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan
2 Apakah Petugas Petugasmelakukan
perbaikan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan
3 Apakah Petugas Petugas melakukan
evaluasi perbaikan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan
4 Apakah Petugas Petugas melaporkan
perbaikan perilaku yang tidak
mendukung kepada ketua mutu
5 Apakah Ketua Tim Mutu menindak
lanjuti apabila ada ketidaksesuaian
Jumlah
Compliance rate (CR): ...........%
……………
…………………
Pelaksana / Auditor

…………………………................