PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :SOP/PK/PDF.104

/414.102.025/2023
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 3 April 2023
Halaman : 1/3
UOBF drg. SULEMI
PUSKESMAS NIP. 196503301992032005
SEMANDING

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian awal pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien beserta keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengkajian awal
klinis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UOBF Puskesmas Semanding Nomor
188.4/159/KPTS /414.102.025/2023 tentang kebijakan Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015
tentang panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama

5. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

Langkah- 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis,
langkah Jika ada ketidaksesuaian data perawat mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan anamnesa meliputi keluhan utama, keluhan
tambahan, riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (pengukuran
tekanan darah,pengukuran suhu tubuh, pengukuran nadi,
pengukuran pernafasan)
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
6. Petugas bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik,
7. Petugas mencatat hasil kajian medis, kajian keperawatan

1
 dalam rekam medis
8. Petugas mengumpulkan data pengkajian,pemeriksaan
penunjang dan kajian sosial agar tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
9. Petugas membuat rencana asuhan keperawatan dan
melaksanakan asuhan keperawatan
6. Diagram alir

MeM meamnagnggilgilpapsaiseienn
sessueasiuanionmoomrour ruurtuatn
an

Mencocokkan identitas

TIDAK
Konfirmasi loket sesuai

YA

Anamesa

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Mencatat hasil kajian

Mengumpulkan data pengkajian,

pemeriksaan penunjang dan kajian sosial
agar tidak terjadi pengulangan

Membuat asuhan keperawatan

7. Unit terkait 1. Ruang pemeriksaan umum
2. Ruang tindakan
3. Ruang Gigi & Mulut
4. Ruang KIA
8. Rekaman
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diperlakukan
Historis
1. Nomor Keputusan Kepala 27 Januari 2022
Kebijakan UOBF Puskesmas
Semanding Nomor
188.4/039/KPTS
/414.102.28/2022
tentang kebijakan
Layanan Klinis
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SEMANDING
Jalan Hayam Wuruk Kecamatan Semanding Telepon (0356) 328144
Email: puskesmas_semanding@yahoo.co.id
Tuban 62381

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP PENGKAJIAN AWAL

KLINIS

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :

NO Langkah kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut ?

2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis, Jika ada ketidaksesuaian data perawat
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran ?
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa meliputi keluhan
utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit
dahulu,riwayat penyakit sekarang ?
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital (pengukuran tekanan darah,pengukuran suhu tubuh,
pengukuran nadi, pengukuran pernafasan) ?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
6 Apakah Petugas bila memerlukan pemeriksaan
penunjang pasien dikirim ke penunjang diagnostic?
7 Apakah Petugas mencatat hasil kajian medis, kajian
keperawatan dalam rekam medis ?
8 Apakah Petugas mengumpulkan data
pengkajian,pemeriksaan penunjang dan kajian sosial
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.?
 9 Apakah Petugas membuat rencana asuhan keperawatan
dan melaksanakan asuhan keperawatan ?

Total Ya/Tidak

Compliance rate ..................... %

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak

Auditie Pelaksana/Auditor

(..................................) (.........................................)
 PK/SOP/RPU.
Nomor :
/414.102.28/2022

Revisi Ke : 01

Berlaku Tgl : 27 Januari 2022

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TENTANG
PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Semanding

drg. SULEMI
NIP. 19650330 199203 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SEMANDING

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SEMANDING
Jalan Hayam Wuruk Kecamatan Semanding Telepon (0356) 328144
Email: puskesmas_semanding@yahoo.co.id
Tuban 62381