PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/004/C/05.25/2023

No. Revisi :0
SOP Tgl Terbit : 02 Mei 2023

Halaman : 1 dari 3

PUSKESMAS dr. RIA IRAWATI

TEGALREJO NIP.197101182010012001

1. Pengertian Proses pengkajian pasien meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan bio, psiko, social,
spiritual dan kultural untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan
danharapan pasien beserta keluarga

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian

awal klinis

3. Kebijakan SK Kepala Pusk No. 440.1/002/KEP-C/05.25/2023 tentang

Pelayanan Klinis
1. Permenkes No.5 tahun 2014 tentang Panduan praktik
4. Referensi
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia RI
nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
3. Keputusan Menkes No. HK.01.07 / MENKES

/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan

Pengendalian Corona Virus Disease 2019

5. Alat dan Bahan

1. Petugas memakai APD sesuai resiko transmisi
6. Prosedur
2. Petugas memanggil nama pasien dengan menerapkan 3S
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran
 4. Petugas pelayanan klinis melakukan :
a) Anamnesis/all anamnesis yang terdiri dari :

– Keluhan Utama
– Riwayat Penyakit Sekarang
– Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat Alergi
– Riwayat pengobatan
– Riwayat Kontak
– Riwayat Penyakit Keluarga
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital ( tekanan darah ,
pernafasan , Nadi , Suhu ) ,
c) Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan survey primer yang terdirijalan nafas,
pernapasan, sirkulasi, disabiitas, GCS, eksposur
• Screning TRIASE
• Pemeriksaan Survey Sekunder meliputi status
nyeri, stasus Gizi, status alergi, status psikososial
dan status fungsional.
d) Pemeriksaan fisik gigi / Ortodongram ( bagi BP GIGI )
e) Pemeriksaan penunjang ( jika diperlukan )
5. Petugas menegakan Diagnosis

6. Petugas pelayanan Klinis mendokumentasikan semua hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, di
dalam rekam medis

7. Diagram Alir
Petugas memakai APD sesuai indikasi

Identifikasi

anamnesa pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang

Petugas menegakkan diagnosa

Petugas mendokumentasikan hasil

pengkajian pada RM
 1. Pelayanan Pemeriksaan umum
8. Unit terkait
2. Pelayanan Pemeriksaan Gigi & Mulut
3. Pelayananan Ibu – KB
4. Pelayanan Anak – MTBS
5. Pelayanan Gawat Darurat
6. Pelayanan Rawat Inap

9. Dokumen terkait Rekam Medis

10. Hal-hal yang -

perlu diperhatikan
-
11. Rekaman historis
perubahan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : DT/004/C/05.25/2023
No. Revisi :0
DAFTAR Tgl Terbit : 02 Mei 2023
TILIK
Halaman : 1 dari 1

PUSKESMAS dr. RIA IRAWATI

TEGALREJO NIP.197101182010012001

Unit : …………………………
Nama Petugas : …………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas memakai APD sesuai transmisi
2 Apakah Petugas memanggil nama pasien
3 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan unit pendaftaran ?
4 Apakah Petugas pelayanan klinis melakukan
1. Memakai APD level 2
2. Anamnesis/all anamnesis yang terdiri dari :
 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi  Riwayat Pengobatan
 Riwayat Kontak
 Riwayat Penyakit Keluarga
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital ( tekanan darah , pernafasan ,
Nadi , Suhu ) ,
4. Pemeriksaan fisik ( status lokalis )
5. Pemeriksaan fisik gigi / Ortodongram ( bagi BP GIGI )
Pemeriksaan penunjang ( jika diperlukan )
5 Apakah Petugas menegakan diagnosis ?
6 Apakah pelayanan Klinis mendokumentasikan semua hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, di
dalam rekam medis?
Jumlah
Comliance rate (CR) …………………….%

Tegalrejo,………..,……
Pelaksana/Auditor

……………………………
NIP