PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/059/UKP/1/2017

No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : 11 Januari 2017
SOP
Halaman : 1/2

UPTD KESEHATAN
dr. H. R. GATOT TRISILA
PUSKESMAS PASREPAN
NIP. 19650929 200701 1 008
KABUPATEN PASURUAN

1. Pengertian Proses pengkajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien beserta keluarganya.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian awal
klinis sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
pasien serta keluarganya.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pasrepan
Nomor : 440/038/424.072.07/2017 tentang pelayanan klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas;
5. Alat dan Bahan Rekam medis
6. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
Langkah-langkah 2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medik, jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran.
3. Petugas melakukan anamnesa meliputi keluhan
utama,keluhan tambahan, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat penyakit dalam keluarga, lama sakit, dan
pengobatan yang sudah dilakukan sebelumnya.

1
 4. Petugas memberitahu akan melakukan pemeriksaan
fisik kepada pasien yang meliputi, pemeriksaan vital sign
(tekanan darah, nadi, respiratori rate, temperatur axila),
dan pemeriksaan head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi).
5. Petugas Mengirim Pasien Ke laboratorium atau
penunjang diagnostik (eksternal) jika memerlukan
pemeriksaan penunjang. Petugas mencatat hasil kajian
dalam catatan medik.
6. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang
guna membuat rencana dan pelaksanaan asuhan.
7. Diagram Alir
Petugas Memangil Pasien

Petugas mencocokan identitas pasien

dengan rekam medik

Petugas melakukan anamnesa

Petugas memberitahu akan melakukan

pemeriksaan fisik

Petugas Mengirim Pasien Ke laboratorium

Petugas mengumpulkan data

pengkajian dan penunjang

8. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran

2. Semua Unit Pelayanan Medis