PENGKAJIAN AWAL KLINIS

RUANG BERSALIN
No. Dokumen : /OT.05.00
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 20 Januari 2023
Halaman :1/3

Puskesmas dr. Syukur Pelianus. T

Kecamatan Palmerah NIP. 197011152002121002

1. Pengertian Pengkajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses.
Pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
Kesehatan yang dialami pasien
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelaksanaan pengkajian awal klinis
pengguna layanan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Palmerah Nomor 65 Tahun 2020
Tentang Penetapan Rencana Layanan Klinis dan Layanan Terpadu
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
5. Alat dan Bahan 1. ATK
2. Tensimeter
3. Dopler
4. Midline
5. Termometer ATK
6. Prosedur A. Rawat Jalan
1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama, tanggal
lahir, nomor rekam medis, alamat (minimal dua data) dan mencocokkan
dengan data rekam medis
2. Petugas melakukan anamnesa dengan menanyakan keluhan dan riwayat
penyakit (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu/pengobatan
sebelumnya, riwayat alergi)
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
4. Petugas menegakkan diagnose awal pasien
5. Petugas menyusun rencana layanan medis yang diperlukan pasien
 diantaranya rawat jalan, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan
yang dilakukan
6. Secara berkesinambungan, petugas melakukan pencatatan tanggal
pemeriksaan, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose/ICD 10, rencana
layanan medis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan yang
dilakukan
7. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
8. Petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam medis
B. Rawat Inap (Ruang Bersalin)
1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan melihat nama, tanggal lahir,
nomor rekam medis (minimal dua data) dan mencocokkan dengan gelang
pasien
2. Petugas melakukan anamnesa dengan menanyakan keluhan dan riwayat
penyakit (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu/pengobatan
sebelumnya, riwayat alergi)
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
4. Petugas menegakkan diagnose
5. Petugas menyusun rencana layanan medis selama perawatan
6. Petugas melakukan kunjungan rutin dan observasi klinis selama perawatan
7. Petugas mencatat tanggal, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose,
rencana layanan medis, pengobatan/tindakan, hasil observasi klinis dan
hasil pengobatan selama perawatan
8. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
9. Petugas member paraf dan nama jelas di rekam medis
C. Gawat Darurat
1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama, tanggal
lahir, nomor rekam medis, alamat (minimal dua data) dan mencocokkan
dengan data rekam medis
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
3. Petugas menegakkan diagnose
4. Petugas memberikan penanganan kegawatdaruratan sesuai kebutuhan
pasien
 5. Petugas menyusun rencana layanan medis selanjutnya
6. Petugas mencatat tanggal pemeriksaan, kondisi saat pasien tiba di gawat
darurat, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, rencana layanan medis,
pengobatan/tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
gawat darurat, dan rencana tindak lanjut
7. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
8. Petugas member paraf dan nama jelas di rekam medis
7. Diagram Alir -
8. Unit Terkait 1. Semua unit yang melaksanakan pelayanan medis.
9. Dokumen Terkait 1. SOP Identifikasi Pasien
2. Rekam Medis

10. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Diberlakukan