KAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 12 Pebruari 2017
Halaman : 1 dari 2

Kepala Puskesmas :
PUSKESMAS BAHRUL ILMI,SKM,MM
BANJARBARU UTARA NIP. 19700906 199002 1 001

1. Pengertian Kajian awal klinis merupakan proses awal dari pelaksanaan layanan medis
yang memuat informasi yang dapat digunakan untuk menegakan diagnosa,
menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan pasien dan mencegah
adanya pengulangan yang tidak perlu
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelaksanaan kajian awal klinis pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. PMK No.5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
2. PMK No. 269 tentang Tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur/ A. Rawat Jalan
Langkah- 1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama,
langkah tanggal lahir, nomor rekam medis, alamat (minimal dua data) dan
mencocokan dengan data rekam medis
2. Petugas melakukan anamnesa dengan menanyakan keluhan dan
riwayat penyakit (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu/pengobatan sebelumnya, riwayat alergi)
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
4. Petugas menegakan diagnosa awal pasien
5. Petugas menyusun rencana layanan medis yang diperlukan pasien
diantaranya rawat jalan, pemeriksaan penunjang, rujukan internal,
penanganan secara tim, rujukan eskternal, atau rawat inap
6. Secara berkesinambungan, petugas melakukan pencatatan tanggal
pemeriksaan, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa/ICD 10,
rencana layanan medis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/
tindakan yang dilakukan
7. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
8. Petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam medis
B. Gawat Darurat
1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama,
tanggal lahir, nomor rekam medis, alamat (minimal dua data) dan
mencocokan dengan data rekam medis
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
3. Petugas menegakan diagnosa
4. Petugas memberikan penanganan kegawatdaruratan sesuai
kebutuhan pasien
5. Petugas menyusun rencana layanan medis selanjutnya
6. Petugas mencatat tanggal pemeriksaan, kondisi saat pasien tiba di
gawat darurat, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, rencana layanan
medis, pengobatan/tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan gawat darurat, dan rencana tindak lanjut
7. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
8. Petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam medis

KAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 12 Pebruari 2017
Halaman : 1 dari 2
Kepala Puskesmas :
PUSKESMAS BAHRUL ILMI,SKM,MM
 BANJARBARU UTARA NIP. 19700906 199002 1 001

6. Unit terkait Seluruh unit pelayanan medis

7. Dokumen 1. SPO Identifikasi Pasien
terkait 2. SPO Pelayanan Medis
3. SPO Pelayanan Penunjang Medis (laboratorium dan radiologi)
4. SPO Asuhan Keperawatan
5. SPO Penyusunan Rencana Layanan Medis

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. mulai diberlakukan

KAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi : 00
Daftar Tanggal terbit : 12 Pebruari 2017
Tilik Halaman : 1 dari2
Kepala Puskesmas :
PUSKESMAS BAHRUL ILMI,SKM,MM
BANJARBARU UTARA NIP. 19700906 199002 1 001

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
A. Rawat Jalan
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis,
alamat (minimal dua data) dan mencocokan dengan data
rekam medis?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dengan
menanyakan keluhan dan riwayat penyakit (riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu/pengobatan sebelumnya,
riwayat alergi)?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
4. Apakah petugas menegakan diagnosa awal pasien?
5. Apakah petugas menyusun rencana layanan medis yang
diperlukan pasien diantaranya rawat jalan, pemeriksaan
penunjang, rujukan internal, penanganan secara tim,
rujukan eskternal, atau rawat inap?
6. Secara berkesinambungan, apakah petugas melakukan
pencatatan tanggal pemeriksaan, hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa/ICD 10, rencana layanan
medis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/ tindakan yang
dilakukan?
7. Apakah petugas mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu dengan memeriksa kembali catatan pelayanan
yang telah diberikan?
8. Apakah petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam
medis?

B. Gawat Darurat
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis,
alamat (minimal dua data) dan mencocokan dengan data
rekam medis?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik?
3. Apakah petugas menegakan diagnosa?
4. Apakah petugas memberikan penanganan
kegawatdaruratan sesuai kebutuhan pasien?
5. Apakah petugas menyusun rencana layanan medis
selanjutnya?

KAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 12 Pebruari 2017
Halaman : 1 dari2
Kepala Puskesmas :
PUSKESMAS BAHRUL ILMI,SKM,MM
BANJARBARU UTARA NIP. 19700906 199002 1 001

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

6. C. Apakah petugas mencatat tanggal pemeriksaan,

kondisi saat pasien tiba di gawat darurat, hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, rencana layanan medis, pengobatan/
 tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
gawat darurat, dan rencana tindak lanjut?
7. Apakah petugas mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu dengan memeriksa kembali catatan pelayanan
yang telah diberikan?
8. Apakah petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam
medis?

Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Petugas Pemeriksa