INFORMED CONSENT

No. Dokumen : UKP/SOP-80/PKM

GAMBAH/2017
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : Februari 2017
Halaman :1-2
UPTD PUSKESMAS Noorjainah Hayati, S.KM
GAMBAH NIP. 19690701 199403 2 008

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat

setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent.
2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gambah Nomor
445.4/VII/SK/45/193/2017 tentang Hak Pasien Untuk Menolak
Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/MENKES/PER/X/2005 tentang Penyelenggaraan
Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014
Tentang Praktik Kedokteran;
5. Prosedur/ 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh
Langkah-langkah dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
kelurga dijelaskan mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang
akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan
yang telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan
kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh,
b. Istri/Suami
c. Orang Tua/Wali
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen : UKP/SOP-80/PKM
GAMBAH/2017
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : Februari 2017
Halaman :2-2
UPTD PUSKESMAS Noorjainah Hayati, S.KM
GAMBAH NIP. 19690701 199403 2 008

d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat
(Penanggung Jawab)
6. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum
2. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruangan KIA
4. Ruangan Tindakan