Anda di halaman 1dari 2

Praktek umum Praktek umum

dr. Dewi Sartika SARI dr. Dewi Sartika SARI


Alamat : jl. Kembang tanjung, gambah luar Alamat : jl. Kembang tanjung, gambah luar
Telp: o81375757050 Telp: o81375757050
Tgl Pemeriksa : Poli : Umum/Gigi/KIA Tgl Pemeriksa : Poli : Umum/Gigi/KIA
No. RM : MTBS/Lansia No. RM : MTBS/Lansia
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : (Th/Bln) L/P TB : cm Umur : (Th/Bln) L/P TB : cm
Kunjungan : Baru/Lama BB : kg Kunjungan : Baru/Lama BB : kg
Alamat : TD : mm/Hg Alamat : TD : mm/Hg
Pembayaran : : mm/Hg Pembayaran : : mm/Hg
No. Peserta : RR : X/Menit No. Peserta : RR : X/Menit
Resep Dari : HT : X/Menit Resep Dari : HT : X/Menit

KODE DIAGNOSA BLKK KODE DIAGNOSA BLKK

KODE OBAT JUMLAH KODE OBAT JUMLAH

KODE TINDAKAN B/G KODE TINDAKAN B/G

Praktek umum Praktek umum


dr. Dewi Sartika SARI dr. Dewi Sartika SARI
Alamat : jl. Kembang tanjung, gambah luar Alamat : jl. Kembang tanjung, gambah luar
Telp: o81375757050 Telp: o81375757050
Tgl Pemeriksa : Poli : Umum/Gigi/KIA Tgl Pemeriksa : Poli : Umum/Gigi/KIA
No. RM : MTBS/Lansia No. RM : MTBS/Lansia
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : (Th/Bln) L/P TB : cm Umur : (Th/Bln) L/P TB : cm
Kunjungan : Baru/Lama BB : kg Kunjungan : Baru/Lama BB : kg
Alamat : TD : mm/Hg Alamat : TD : mm/Hg
Pembayaran : KIS [PBI] : mm/Hg Pembayaran : KIS [PBI] : mm/Hg
No. Peserta : RR : X/Menit No. Peserta : RR : X/Menit
Resep Dari : HT : X/Menit Resep Dari : HT : X/Menit

KODE DIAGNOSA BLKK KODE DIAGNOSA BLKK

KODE OBAT JUMLAH KODE OBAT JUMLAH

KODE TINDAKAN B/G KODE TINDAKAN B/G

Anda mungkin juga menyukai