Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINANGSORI
KECAMATAN PINANGSORI
Jl. P. Sidempuan Km. 29,5 Kel. Pinang Baru Kec. Pinangsori Pinangsori
Email : puskesmaspinangsori@gmail.com Hp. 081263970066 Kode Pos : 22654

FORMULIR PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran


2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan
5. Saya telah dijelaskan tentang hak dan kewajiban pasien

Tanggal :

NO NO REKAM MEDIS NAMA TTD

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16
2

EVALUASI FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

BULAN : JANUARI 2018

DISAMPAIKAN
NO URAIAN
YA TDK

1 Prosedur Pendaftaran 100%

2 Alur Pelayanan 100%

3 Jenis Pelayanan 100%

4 Tarif Pelayanan 100%

5 Hak & Kewajiban Pasien 100%

Anda mungkin juga menyukai