PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINANGSORI
KECAMATAN PINANGSORI
Jl. P. Sidempuan Km. 29,5 Kel. Pinang Baru Kec. Pinangsori Pinangsori
Email : puskesmaspinangsori@gmail.com Hp. 081263970066 Kode Pos : 22654

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PANDAN DENGAN PUSKESMAS PINANGSORI
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Sri Indra Susilo, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pandan yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Dr. F.L Tobing Pandan, dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Pandan dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK PERTAMA “
2. Murni Ariani Harefa SKM, Pimpinan Puskesmas Pinangsori yang berkedudukan di Jl. Padang
Sidempuan Km.29,5 Kelurahan Pinang Baru Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA PIHAK “ dan
secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “
Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL I
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA bahwa untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan
kinerja dan penerapan menajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas, maka
perlu dilakukan penilaian dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui akreditasi
Puskesmas Pinangsori Tahun 2018, maka dipandang perlu penunjukan puskesmas pelaksana
akreditasi.
Menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah No. tentang penunjukan
Puskesmas akreditasi dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN AKREDITASI PUSKESMAS
1. Pelayanan program puskesmas dalam gedung.
2. Pelayanan program puskesmas luar gedung.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Memberi pelayanan rujukan.
 2

b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.

c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang berlaku.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menerima rujukan dari puskesmas.
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis puskesmas.
c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.
d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja mutu dalam upaya peningkatan mutu.
e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk peningkatan mutu.
f. Sebagai penghubung antar tim, tim kerja dengan manajemen, antar unit kerja, antara tim
akreditasi puskesmas dengan tim mutu Kabupaten dan tim mutu Provinsi.
g. Mengidentifikasikan produk/jasa dan proses pelayanan yang perlu ditingkatkan.
h. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan produk/proses yang
akan ditingkatkan.
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala sampai pada unit pelayanan kesehatan
terkecil ( Pustu, Poskesdes )
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengah.
PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama peraturan Undang-Undang Menteri
Kesehatan masih berlaku.
PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force
Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan ), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adany peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain yang secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh
) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh ) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
 3

PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakuakan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanijan ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Sri Indra Susilo Murni Ariani Harefa, SKM

NIP: 19660202 200212 1 004 NIP 19781223 200003 2 002