PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/

01
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : 29 Maret 2018
Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Irawan Sapsuha, SKM
GALELA Nip. 197812042000121003
1. Pengertian Pelayanan medis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesi/alloanamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pemberian terapidan tindakan lainya diperlukan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langka-langka untuk melakasanaka
pelayanan medis di puskesmas Galela
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas melakukan kajian awal klinis sesuai dengan SOP kajian
/Langkah-
awal klinis untuk mendapatkan data-data lengkap tentang kondisi
langkah
pasien
2. Petugas menegakan diagnosa
3. Petugas melakukan tindakan medis bila diperlukan
4. Petugas memberikan terapi sesuai dengan diagnosa
5. Petugas merujuk pasien ke sarana rujukan bila diperlukan
6. Petugas memastikan tidak ada pengulangan pengkajian atau
pemeriksaan yang tidak diperlukan
7. Petugas mencatat hasil pelayanan medis kedalam rekam medis
dengan standar profesi yang meliputi:
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
6. Bagan Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Ugd
4. Instalasi KIA

9. Dokumen Rekam medik

Terkait

10. Rekaman
Historis
Perubahan
TanggalMulaiDir
No Yang Dirubah Isi Perubahan
ubah