NAMA SEKOLAH: SMK NEGERI 3 SEMARANG

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

UNTUK ANAK perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,
petugas imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat sampai
Nama dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, dinyatakan boleh oleh
NIK keganasan)? dokter yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai
diberikan pada
dosis 1 (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dinyatakan boleh oleh
dokter yang merawat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah
1 Suhu Suhu > 37,5 0C berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria sakit
vaksinasi ditunda di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
sampai sasaran (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/100 mmHg
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
pengukuran tekanan darah
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka HASIL SKRINING : Paraf petugas:
vaksinasi ditunda dan LANJUT VAKSIN
dirujuk
TUNDA
Pertanyaan Ya Tidak TIDAK DIBERIKAN
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya, vaksinasi
HASIL VAKSINASI
dari 1 bulan sebelumnya? ditunda
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda No. Batch:
sampai 3 bulan setelah Tanggal vaksinasi:
sembuh
Jam Vaksinasi:

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dengan pasien COVID-19? minggu HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita JIka Ya, vaksinasi ditunda, Tanpa keluhan
demam atau batuk pilek atau nyeri menelan dianjurkan untuk berobat.
atau muntah atau diare? Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan dianjurkan untuk berobat
medis seperti sesak napas,