PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKANAGALIH
Jalan : Tegal Tengah Nomor: 02 Telepon: (0263) - 581331
Desa Sukanagalih – Pacet 43253
Email: pkmsukanagalih2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKANAGALIH

NOMOR: 149/SK/PKM-SKGH/I/2023

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS SUKANAGALIH

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala
tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka
berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Sukanagalih maka diperlukan penyelenggaraan
rekam medis yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas
Sukanagalih dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan kepala Puskesmas sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan huruf a, b, dan c tersebut diatas
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sukanagalih tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan rekam medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 31 tahun 2019 tentang
system informasi puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang
pusat Kesehatan masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 24 tahun 2022 tentang
Rekam Medis;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKANAGALIH

TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI
PUSKESMAS SUKANAGALIH.
KESATU : Pelayanan tentang Rekam Medis terdapat lampiran Keputusan
ini.

KEDUA : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukanagalih Nomor

149/SK/PKM-SKGH/X/2022 Tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sukanagalih
Pada tanggal : 06 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SUKANAGALIH

HENDRA
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas
Sukanagalih Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis
Nomor :149/SK/PKM-SKGH/X/2022
Tanggal : 06 Januari 2023

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS SUKANAGALIH

1. Registrasi Pasien
a. Registrasi Pasien merupakan kegiatan pendaftaran berupa pengisian data
identitas dan data sosial Pasien rawat jalan, rawat darurat.
b. Data identitas sebagaimana dimaksud pada poin (a) paling sedikit berisi nomor
Rekam Medis, nama Pasien, dan Nomor Induk Kependudukan (NIK).
c. Dalam hal Pasien tidak memiliki atau tidak diketahui identitasnya, pengisian data
identitas sebagaimana dimaksud pada poin (b) dilakukan dengan bertanya
kepada pasien. Minimal nama , alamat, tanggal lahir (umur)
d. berdasarkan surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan urusan di bidang rehabilitasi sosial, jaminan sosial,
pemberdayaan sosial, perlindungan sosial, dan penanganan fakir miskin, atau
surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
urusan di bidang kependudukan dan pencatatan sipil, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
e. Data sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit meliputi
pekerjaan, pendidikan, dan status perkawinan.
f. Setiap kepala keluarga yang berobat di Puskesmas Sukanagalih memiliki satu
nomor family folder yang digunakan oleh seluruh anggoa keluarga dengan
nomor identifikasi sesuai urutan dalam keluarga misalnya 01 untuk istri, 02 untuk
anak pertama dan sebagainya
g. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu tempat
dengan limited access
h. Seluruh pelayanan pengisian dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis dan dibantu oleh paramedis
i. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien atau kepentingan hukum sesuai dengan surat kepolisian.
j. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan mengisikan seluruh pelayanan yang diberikan pada rekam medis
elektronik yang telah ditentukan

2. Pendistribuasian Rekam Medis

a. Penanggungjawab berkas rekam medis bertanggungjawab atas pengembalian
dan pendistribusian rekam medis sesuai dengan lembar atau form ekspedisi
rekam medis harian yang berisi nama lengkap pasien, nomor rekam medis dan
unit pelayanan yang dituju
b. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan dan belum lengkap, wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan
c. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan pada lembar
rekam medis
d. Pada rekam medis, wajib dicantumkan, koding penyakit berdasarkan ICD.X
e. Petugas rekam medis menyusun daftar kode penyakit sebagai alat bantu
pengisian kode ICD X
f. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada keselamatan pasien
dan kepuasan pasien
g. Bagi mahasiswa atau karyasiswa yang akan melakukan penelitian pada rekam
medis, tidak boleh dibawa atau dipinjam keluar dari ruangan rekam medis dan
tidak boleh digandakan.
h. Penanggungjawab memastikan rekam medis tidak hilang

3. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan langkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam adalah milik pasien.
 a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan dan pengisian informasi klinis
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
1) Identitas pasien;
2) Tanggal kunjungan;
3) Ruang pemeriksaan yang dituju;
4) Hasil anamnesis;
5) Pemeriksaan fisik dan penunjang;
6) Penegakan diagnosa;
7) Penatalaksanaan dan pengobatan;
8) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien;
9) Paraf dan nama pemberi layanan;
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
11) Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi di dokumentasikan dalam
rekam medis
b. Rekam medis pasien gawat darurat
1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan /hasil pemeriksaan
triase;
3) Identitas pengantar pasien atau penanggungjawab pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil anamnesa yang menyangkut keluhan dan riwayat penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
7) Diagnosis;
8) Pengobatan dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien saat meninggalkan pelayanan gawat darurat
rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan ;
11) Sarana transportassi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana playanan lain;
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
13) Nama dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan;
14) Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan dalam
rekam medis;
c. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan langsung kepada pasien dapat membuat atau
mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter
atau dokter gigi yang menjalankan praktek kedokteran
d. Penulisan rekam medis menggunakan bolpoin warna hitam untuk dokter dan
dokter gigi, warna biru untuk perawat dan bidan , dan warna hijau untuk tenaga
kesehatan ( promkes, kesling, gizi, dll)

4. Pengolahan data dan pengkodean

a. Pengolahan data
Pemanfaatan dan penyimpanan isi Rekam Medis Elektronik dalam rangka
pengolahan data kesehatan.
Pengolahan data kesehatan sebagaimana dimaksud dilaksanakan untuk
pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, dan/atau pembuatan kebijakan
bidang kesehatan, dengan memperhatikan prinsip kedokteran berbasis bukti
(evidence based), etika kedokteran, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
b. Pengkodean
Codding adalah salahsatu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf dan angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis diberi kode
dan selanjutnya indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk di indeks untuk memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
1) Nomor register rekam medis pasien akan muncul otomatis sesuai dengan
urutan pasien berkunjung ke puskesmas
 2) 0000-00-00000 2023-04-00010
- Empat digit pertama adalah tahun dating pasien pertamakali
- Dua digit ke dua adalah bulan pasien datang
- Lima digit ke tiga adalah urutan pasien datang pertama kali

5. Klaim pembiayaan
c. BPJS (Gratis)
d. Umum (sesuai peraturan bupati)

6. Sistem penyimpanan rekam medis (blm slesai )

a. Penyimpanan Rekam Medis Elektronik harus menjamin keamanan, keutuhan,
kerahasiaan, dan ketersediaan data Rekam Medis Elektronik.
b. Media penyimpanan berbasis digital sebagaimana dimaksud pada poin (a)
berupa:
1) server;
2) sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan/atau
3) media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan
teknologi dan informasi yang tersertifikasi.
c. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan penyimpanan melalui media
penyimpanan berbasis digital sebagaimana dimaksud pada ayat () wajib memiliki
cadangan data (backup system).
d. Cadangan data (backup system) sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dilaksanakan dengan ketentuan:
1) diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
2) dilakukan secara periodik; dan
3) dituangkan dalam standar prosedur operasional masing-masing Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

7. Penjaminan mutu rekam medis

Isi rekam medis nya lengkap dan tidak ada rekam medis yang ganda.

8. Pelepasan informasi kesehatan

a. Penerima permintaan pelepasan informasi secara tertulis dari pasien dan atau
atas perintah pengadilan
b. Jika pasien dibawah umur 14 tahun maka permintaan pelepasan informasi
tertulis dari orangtua atau wali
c. Memastikan bahwa permintaan informasi adalah benar pasien sendiri yang
melakukan cek kartu identitas pasien dengan mencocokan tandatangan pasien
dengan kartu identitas pasien
d. Apabila permintaan pelepasan informasi dari pihak lain/ pihak ketiga maka harus
mengidentifikasi apakah informasi yang akan dilepas/diungkap besifat rahasia
atau tidak

9. Pemusnahan rekam medis

Pemusnahan rekam medis dilakukan terhadap rekam medis yang sudah tidak
mendapat kunjungan lagi dari pasien.
a. Penanggugjawab rekam medis membentuk panitia pemusnahan berkas rekam
medis
b. Tim Pemusnahan rekam medis mencatat nomor rekam medis yang sudah
waktunya retensi
c. Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan
terakhir Pasien.
d. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat poin (c) berakhir, data
Rekam Medis Elektronik dapat dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data
tersebut masih akan dipergunakan atau dimanfaatkan.
e. Pemusnahan Rekam Medis Elektronik dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
f. Tim pemusnah rekam medis menyusun berita acara pemusnahan sesuai
peratutan yang berlaku, surat tersebut ditandatangani oleh penanggungjawab
rekam medis dan saksi.
10. Riwayat Alergi obat
Obat-obatan yang dimaksud termasuk obat bebas, obat resep, dan obat herbal, baik
yang diminum maupun digunakan dengan cara lain. Gejala paling umum dari alergi
obat-obatan adalah demam serta gatal dan ruam pada kulit.

11. Koreksi pengisian rekam medis

Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis. Dokter, dokter gigi, dan
atau tenaga kesehatan lain dapat dilakukan pembetulan. Apabila penatatan rekam
medis dilakukan secara konvensional maka pembetulan dilakukan dengan cara
mencoret satu garis, diparaf dan diberi tanggal,dalam hal diperukan penambahan
kata atau kalimat diperlukan paraf dan tanggal

KEPALA PUSKESMAS SUKANAGALIH,

HENDRA