ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 53 Tahun
c. Alamat : Moh. Toha dekat Rumah Sakit Sartika Asih
d. Pendidikan : SMA
e. Tanggal masuk panti : 08 Juni 2018
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Suku : Sunda
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Belum Menikah
j. Tanggal pengkajian : Senin, 25 Juni 2018

2. Status kesehatan saat ini

Klien mengeluh sulit tidur dan lemas, klien mengatakan sulit tidur pada malam hari
dan tidak pernah tidur siang, klien sulit tidur sejak seminggu yang lalu, rasa ngantuk
dirasakan apabila klien tidak sedang melakukan kegiatan apapun, wajah klien tampak
lemas. Klien mengatakan kakinya terkadang terasa berat saat berjalan. Klien
mengatakan senang berada di panti, kurang berbaur dengan lansia yang lain dan bisa
mengikuti kegiatan yang ada di panti.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Ny. E pernah dirawat di rumah sakit jiwa Cisarua setahun yang lalu. Ny. E
mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan. Ny. E tidak merokok, tidak
minum kopi, dan tidak minum alcohol.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. E mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit putih.
c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
 keputihan, rambut tampah kurang bersih.
d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
anemis.
e. Telinga : Simetris, tampak kurang bersih, pendengaran baik,
tidak ada benjolan, tidak ada cairan yang keluar.
f. Mulut & tenggorokan : Mulut tampak kurang bersih, gigi sudah banyak yang
tanggal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah
j. Sistem kardiovaskuler : TD 150/100 mmHg
k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus,
makan 3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi,
BAB 1x sehari.
l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.

6. Pengkajian Psikososial dan spritual

a. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini kurang baik karena seringkali Ny. E diam
menyendiri dan tidak ngobrol dengan temannya.
b. Masalah emosional
Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
c. Spiritual
Klien beragama islam dan selama di panti belum melakukan sholat lima waktu
sehari.

7. Geriactric Depression Scale (GDS)

PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
Secara umum, apakah Anda merasa puas dengan hidup
Ya 0
Anda?
Apakah Anda mengurangi berbagai kegiatan dan hobi Anda? Ya 1
Apakah Anda merasa hidup Anda hampa? Tidak 0
Apakah Anda sering merasa bosan? Ya 1
 Apakah Anda selalu bersemangat hampir setiap waktu? Ya 0
Apakah Anda khawatir bahwa sesuatu yang buruk akan Tidak 0
menimpa Anda?
Apakah Anda selalu merasa bahagia di setiap waktu Tidak 1
Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
Apakah Anda lebih menyenangi berdiam diri di rumah Ya 1
daripada bepergian dan melakukan hal-hal baru
Apakah Anda merasa memiliki masalah memori yang cukup Ya 1
berat?
Apakah Anda merasa sangat luar biasa dapat hidup saat ini? Ya 0
Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keberadaan Tidak 0
Anda saat ini?
Apakah Anda merasa energik? Ya 0
Apakah Anda mersa bahwa situasi Anda saat ini penuh Tidak 0
dengan ketidakberdayaan?
Apakah Anda merasa bahwa kebanyakn orang lebih baik Tidak 0
daripada Anda?
Jumlah 5

Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
0-5 : normal
>5 : kemungkinan depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 5 sehingga
disimpulkan Ny. E normal.
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori E karena Ny. E tidak mandiri dalam hal mandi,
berpakaian, pergi ke toilet dan berpindah karena Ny. E menggunakan alat bantu
jalan. Selebihnya seperti makan dan kontinensia (BAK dan BAB) dilakukan secara
mandiri.
b. Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur,
lauk
2. Minum 10 Frekuensi : 6-8 kali
sehari
Jumlah : secangkir
kecil
Jenis : air putih
3. Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi : 2x sehari
menyisir rambut, gosok gigi).
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 Frekuensi : 2x sehari
pakaian, menyeka tubuh,
meyiram)
6. Mandi 5 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
7. Jalan dipermukaan datar 5 Menggunakan alat
bantu jalan
8. Naik turun tangga 5 Menggunakan alat
bantu jalan
9. Mengenakan pakaian 5 Dibantu dan kurang
rapi
 10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi : 6x sehari
Warna : kuning
12. Olah raga / latihan 10 Klien mengikuti
senam yang diadakan
Panti Asuhan Bunda
saat pagi hari
13. Rekreasi / pemanfaatan 10 Jenis : hanya duduk
waktu luang saja dan menonton
TV.

Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 105 yang termasuk dalam kategori ketergantungan
sebagian
9. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
𝚺=3 𝚺=7
 Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 7 sehingga disimpulkan Ny. E
memiliki fungsi intelektual sedang.
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksim Klien
al
Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : tidak tau
b. Musim : tidak tau
Orientasi 5 0
c. Tanggal : tidak tau
d. Hari : tidak tau
e. Bulan : tidak tau
1.
Dimana kita sekarang berada?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi : Jawa Barat
Orientasi 5 2
c. Kota : tidak tau
d. PSTW : tidak tau
e. Wisma : tidak tau
Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa)
1 detik dan mengatakan masing-masing
obyek.
2. Registrasi 3 2
a. TV, Kursi, Meja
*Klien mampu menyebutkan 2 obyek yang
di perintahkan
3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien tidak dapat menghitung pertanyaan
 semuanya.
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
4. Mengingat 3 1 masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang 1 obyek yang
disebutkan
5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien
a. Misal jam tangan
b. Misal pulpen
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah : dan, atau
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengulang 2 buah pernyatan yaitu dan,
atau. klien bisa mengambil kertas, melipat
jadi dua, dan menaruh di bawah sesuai
perintah. Klien bisa disuruh untuk
 menutup mata. Klien bisa menulis satu
kalimat.
Total Nilai 13

Interpretasi hasil : 13 (≤ 17)

Keterangan : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

10. Pengkajian keseimbangan (TINNETI, ME DAN GINTER, SF)

KRITERIA NILAI
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata
terbuka
 Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi 1
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak
ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
2) Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
 Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
3) Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 1
tertutup
 Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak
ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
4) Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
 Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
5) Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
 Menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
6) Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1
 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
 7) Perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
 Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
8) Gerakan mengapai sesuatu 0
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan
9) Membungkuk 0
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
1) Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
 Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
2) Ketinggian langkah kaki 0
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
3) Kontinuitas langkah kaki 0
 Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
4) Kesimetrisan langkah 0
 Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
6) Berbalik 1
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan

Interpretasi hasil : 7 = resiko jatuh sedang

Keterangan:
          0 – 5 resiko jatuh rendah
          6 – 10 resiko jatuh sedang
          11 – 15 resiko jatuh tinggi
B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds: Sulit tidur Insomnia
1. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, pada malam
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari. hari
2. Klien mengatakan mengalami susah tidur
pada malam hari Gelisah
3. Klien mengatakan sudah seminggu sulit
tidur
Perubahan
Do :
sistem saraf
1. Klien tidak tidur di waktu siang hari.
dan
2. TD 150/100 mmHg
hormonal
N : 95 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,8°C
Ketidaknyam
3. Klien tampak gelisah
anan

Insomnia
2. Ds : Gangguan Intoleransi
1. Klien mengeluh lemas pola tidur aktivitas
Do :
1. Klien tampah lemas
2. Kebutuhan cairan kurang Lemas

Intoleransi
Aktivitas
3. DS : Status Deficit
1. Klien merasa lemas kesehatan Perawatan
DO : menurun Diri
1. Rambut tampak kurang bersih
2. Telinga tampak kurang bersih
3. Mulut tampak kurang bersih Menghambat
4. Kuku panjang kemampuan
individu
dalam
merawat diri

Defisit
Perawatan
Diri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Insomnia berhubungan dengan gangguan pola tidur normal
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan ketidakmampuan individu dalam merawat diri

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Insomnia Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pantau keadaan umum pasien dan 1. Mengetahui kesadaran, dan
berhubungan keperawatan selama 3x12 jam, masalah TTV kondisi tubuh dalam keadaan
dengan insomnia dapat teratasi dengan kriteria 2. Kaji Pola Tidur. normal atau tidak.
gangguan hasil : 3. Kaji faktor yang menyebabkan 2. Untuk mengetahui
pola tidur 1. Klien tampak bergairah saat gangguan tidur (nyeri, takut, stress, kemudahan dalam tidur.
normal mengikuti kegiatan pagi di panti ansietas, imobilitas, gangguan 3. Untuk mengidentifikasi
2. Mata klien tidak mengantuk eliminasi seperti sering berkemih, penyebab aktual dari
3. Melaporkan secara verbal bahwa Ny. gangguan metabolisme, gangguan gangguan tidur.
E bisa tidur dengan nyenyak. transportasi, lingkungan yang 4. Untuk membantu relaksasi
asing, temperature, aktivitas yang saat tidur.
tidak adekuat). 5. Berkemih malam hari dapat
4. Ciptakan suasana nyaman, kurangi mengganggu tidur.
atau hilangkan distraksi lingkungan 6. Kenyaman dalam tubuh
dan gangguan tidur. pasien terkait kebersihan diri
5. Minta klien untuk membatasi dan pakaian.
asupan cairan pada malam hari 7. Memudahkan dalam
dan berkemih sebelum tidur. mendapatkan tidur yang
 6. Anjurkan atau berikan perawatan optimal.
pada petang hari (mis; hygiene
personal, linen dan baju tidur yang
bersih).
7. Gunakan alat bantu tidur (misal; air
hangat untuk kompres rilaksasi
otot, bahan bacaan, pijatan di
punggung, music yang lembut, dll).
2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Observasi kehilangan/gangguan 1. Mempengaruhi keamanan
Aktivitas keperawatan selama 3x12 jam, masalah keseimbangan gaya jalan dan pasien/ resiko cidera
berhubungan intoleransi aktivitas dapat teratasi kelemahan otot 2. Mengetahui kesadaran, dan
dengan dengan kriteria hasil : 2. Observasi TTV Berikan lingkungan kondisi tubuh dalam keadaan
kelemahan 1. KU Baik tenang dan kurangi suara bising, normal atau tidak
umum 2. Tidak tampak lemas pertahankan tirah baring bila di 3. Untuk membantu relaksasi
indikasikan saat tidur.
3. Anjurkan klien istirahat bila terjadi 4. Meningkatkan aktivitas secara
kelelahan dan kelemahan, anjurkan bertahap sampai normal
pasien melakukan aktivitas
semampunya
3. Defisit Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Monitor kemampuan klien untuk 1. Mengetahui seberapa jauh
Perawatan keperawatan selama 3x12 jam, masalah perawatan diri yang mandiri pasien mampu melakukan
Diri defisit perawatan diri dapat teratasi perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien untuk
berhubungan dengan kriteria hasil : 2. Memudahkan pasien
dengan 1. Klien dapat melakukan kebersihan melakukan aktifitas secara
 ketidakmamp diri secara mandiri kebersihan diri bertahap
uan individu 2. Kuku, rambut dan telinga tampak 3. Membantu
3. Sediakan alat-alat bantu sampai
dalam bersih 4. Memotivasi klien agar klien
klien mandiri
merawat diri mandiri sehingga klien dapat
4. Dorong klien untuk melakukan merawat dirinya ketika tidak
aktifitas sehari-hari yang normal ada bantuan
5. Sesuaikan agar klien tetap
5. Berikan aktifitas rutin sehari-hari
aman dan termonitor
sesuai kemampuan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal
1. Insomnia Kamis, 28 09.00 1. Memantau keadaan umum Jam : 13.00 WIB Revaldi
berhubungan Juni 2018 pasien dan TTV S:
dengan H : TD : 150/100 mmHg 1. Klien mengatakan masih susah tidur
gangguan N : 95 x/menit 2. Klien mengatakan sedikit pusing
pola tidur R : 20 x/menit O:
normal S : 36,8°C 1. TD 140/100 mmHg
2. Mengkaji pola tidur N : 92 x/menit
H : Klien sulit tidur
 3. Mengkaji faktor yang R : 20 x/menit
menyebabkan gangguan S : 36,7°C
tidur 3. Klien tampak gelisah
H : Klien gelisah A : Masalah insomnia belum teratasi
4. Meminta klien untuk P : Intervensi dilanjutkan
membatasi asupan cairan
pada malam hari dan
berkemih sebelum tidur.
H : Klien mengikuti kata
perawat
5. Menganjurkan atau berikan
perawatan pada petang hari
H : Klien mengikuti anjuran
perawat
Jumat, 29 09.00 1. Memantau keadaan umum Jam : 13.00 WIB Revaldi
Juni 2018 pasien dan TTV S:
H : TD : 130/90 mmHg 1. Klien mengatakan masih susah tidur
N : 89 x/menit O:
R : 19 x/menit 1. TD 130/90 mmHg
S : 36,6°C N : 88 x/menit
2. Mengkaji pola tidur R : 19 x/menit
H : Klien sulit tidur S : 36,5°C
3. Mengkaji faktor yang 2. Klien masih tampak gelisah
menyebabkan gangguan
 tidur A : Masalah insomnia belum teratasi
H : Klien gelisah P : Intervensi dilanjutkan
4. Meminta klien untuk
membatasi asupan cairan
pada malam hari dan
berkemih sebelum tidur.
H : Klien mengikuti kata
perawat
5. Menganjurkan atau berikan
perawatan pada petang hari
H : Klien mengikuti anjuran
perawat
Sabtu, 30 09.00 1. Memantau keadaan umum Jam : 13.00 WIB Revaldi
Juni 2018 pasien dan TTV S:
H : TD : 140/100 mmHg 1. Klien mengatakan masih mengalami
N : 91 x/menit kesulitan tidur
R : 20 x/menit O:
S : 36,7°C 1. Klien mampu mengikuti latihan terapi
2. Mengkaji pola tidur musik
H : Klien sulit tidur A : Masalah insomnia belum teratasi
3. Mengkaji faktor yang P : Intervensi dilanjutkan
menyebabkan gangguan
tidur
 H : Klien gelisah
4. Meminta klien untuk
membatasi asupan cairan
pada malam hari dan
berkemih sebelum tidur.
H : Klien mengikuti kata
perawat
5. Menganjurkan atau berikan
perawatan pada petang hari
H : Klien mengikuti anjuran
perawat
6. Menggunakan alat bantu
tidur
H : dilatih dengan
menggunakan terapi musik
2. Intoleransi Kamis, 28 09.10 1. Mengobservasi Jam : 13.10 WIB Revaldi
Aktivitas Juni 2018 kehilangan/gangguan S:
berhubungan keseimbangan gaya jalan dan 1. Klien mengatakan masih merasa
dengan kelemahan otot lemas
kelemahan H : Klien menggunakan alat O:
umum bantu jalan 1. TD 140/100 mmHg
2. Mengobservasi TTV N : 92 x/menit
H : TD : 150/100 mmHg R : 20 x/menit
 N : 95 x/menit S : 36,7°C
R : 20 x/menit 2. Klien tampak menggunakan alat
S : 36,8°C bantu jalan
3. Memberikan lingkungan 3. Lingkungan tempat diam klien sudah
tenang dan kurangi suara tenang
bising, pertahankan tirah A : Masalah intoleransi aktivitas belum
baring bila di indikasikan teratasi
H : Lingkungan tempat P : Intervensi dilanjutkan
diam klien sudah tenang
4. Menganjurkan klien istirahat
bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, anjurkan pasien
melakukan aktivitas
semampunya.
H : Klien mengikuti anjuran
perawat

Jumat, 29 09.10 1. Mengobservasi Jam : 13.10 WIB Revaldi

Juni 2018 kehilangan/gangguan S:
keseimbangan gaya jalan dan 1. Klien mengatakan masih merasa
kelemahan otot lemas
H : Klien menggunakan alat O:
bantu jalan 1. TD 130/90 mmHg
 2. Mengobservasi TTV N : 88 x/menit
H : TD : 130/90 mmHg R : 19 x/menit
N : 89 x/menit S : 36,5°C
R : 19 x/menit 2. Klien tampak menggunakan alat
S : 36,6°C bantu jalan
3. Memberikan lingkungan A : Masalah intoleransi aktivitas belum
tenang dan kurangi suara teratasi
bising, pertahankan tirah P : Intervensi dilanjutkan
baring bila di indikasikan
H : Lingkungan tempat
diam klien sudah tenang
4. Menganjurkan klien istirahat
bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, anjurkan pasien
melakukan aktivitas
semampunya.
H : Klien mengikuti anjuran
perawat
Sabtu, 30 09.10 1. Mengobservasi Jam : 13.10 WIB Revaldi
Juni 2018 kehilangan/gangguan S:
keseimbangan gaya jalan 1. Klien mengatakan lemas sudah
dan kelemahan otot berkurang
H : Klien menggunakan alat O:
bantu jalan 1. Klien tampak menggunakan alat
 2. Mengobservasi TTV bantu jalan
H : TD : 140/100 mmHg 2. Lingkungan tampak diam
N : 91 x/menit A : Masalah intoleransi aktivitas belum
R : 20 x/menit teratasi
S : 36,7°C P : Intervensi dilanjutkan
3. Memberikan lingkungan
tenang dan kurangi suara
bising, pertahankan tirah
baring bila di indikasikan
H : Lingkungan tempat
diam klien sudah tenang
4. Menganjurkan klien istirahat
bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, anjurkan pasien
melakukan aktivitas
semampunya.
H : Klien mengikuti anjuran
perawat
3. Defisit Kamis, 28 09.20 1. Memonitor kemampuan klien Jam : 13.20 WIB Revaldi
Perawatan Juni 2018 untuk perawatan diri yang S:
Diri mandiri 1. Klien mengatakan malas untuk
berhubungan H : Klien mandi masih mandi
dengan dengan bantuan 2. Klien mengatakan lemas sudah
ketidakmamp 2. Memonitor kebutuhan klien
uan individu untuk kebersihan diri berkurang
dalam H : menyediakan alat untuk O :
merawat diri kebersihan diri 1. Rambut tampak kurang bersih
3. Menyediakan alat-alat bantu 2. Telinga tampak kurang bersih
sampai klien mandiri 3. Mulut tampak kurang bersih
H : menyediakan alat untuk 4. Kuku panjang
kebersihan diri A : Masalah defisit perawatan diri belum
4. Mendorong klien untuk teratasi
melakukan aktifitas sehari-hari P : Intervensi dilanjutkan
yang normal
H : klien mengikuti apa kata
perawat
5. Memberikan aktifitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan
H : klien jarang menggosok
gigi, membersihkan telinga,
keramas, dan potong kuku
Jumat, 29 09.20 1. Memonitor kemampuan klien Jam : 13.20 WIB
Juni 2018 untuk perawatan diri yang S:
mandiri 1. Klien mengatakan masih merasa Revaldi
H : Klien mandi masih malas
dengan bantuan O:
2. Memonitor kebutuhan klien
 untuk kebersihan diri 1. Rambut tampak sedikit bersih
H : menyediakan alat untuk 2. Telinga tampak sedikit bersih
kebersihan diri 3. Mulut tampak sedikit bersih
3. Menyediakan alat-alat bantu 4. Kuku tampak pendek
sampai klien mandiri A : Masalah defisit perawatan diri belum
H : menyediakan alat untuk teratasi
kebersihan diri P : Intervensi dilanjutkan
4. Mendorong klien untuk
melakukan aktifitas sehari-hari
yang normal seperti
memotong kuku, menggosok
gigi dan keramas
H : klien mengikuti anjuran
perawat
Sabtu, 30 09.20 1. Memonitor kemampuan klien Jam : 13.20 WIB Revaldi
Juni 2018 untuk perawatan diri yang S:
mandiri 1. Klien mengatakan tampak segar
H : Klien masih melakukan O:
perawatan diri dengan 1. Rambut tampak sedikit bersih
bantuan 2. Telinga tampak bersih
2. Memonitor kebutuhan klien 3. Mulut tampak bersih
untuk kebersihan diri 4. Kuku tampak pendek
H : menyediakan alat untuk A : Masalah defisit perawatan diri belum
kebersihan diri
3. Menyediakan alat-alat bantu teratasi
sampai klien mandiri P : Intervensi dilanjutkan
H : menyediakan alat untuk
kebersihan diri
4. Mendorong klien untuk
melakukan aktifitas sehari-hari
yang normal seperti
menggosok gigi dan keramas
H : klien mengikuti anjuran
perawat