ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

Oleh :
NURUL IQRIMAH MULIADI
01.2016.017

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES KURNIA JAYA PERSADA
PALOPO
2019
A. PENGKAJIAN
Hari/tgl : Selasa, 10 Desember 2019
Jam :16 : 45
Nama Mhs: NURUL IQRIMAH MULIADI

1. Identitas
a. Nama : Ny. M
b. Tempat/tgl lahir : Palopo, 31 Desember 1947
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Luwu/Toraja

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini :-
b. Pekerjaan sebelumnya : IRT
c. Sumber Pendapatan : Dari anak
d. Kecukupan Pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapian ruangan: Bersih dan rapi
b. Penerangan : Lampu/terang
c. Sirkulasi udara : Sejuk
d. Keadaan kamar mandi & WC : Bersih
e. Pembuangan air kotor : Selokan
f. Sumber air minum : Air galon
g. Pembuangan sampah : Membuang pada tempatnya
h. Sumber pencemaran : Air limbah diselokan/got
i. Privasi : Saat mengganti dalaman
j. Risiko injuri : Tidak ada

1
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat in
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Keram pada badan sebelah kanan
2. Gejala yang dirasakan :
Ngilu, nyeri, keram
3. Faktor pencetus :
Hipertensi
4. Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap
5. Upaya mengatasi :
Menurunkan tekanan darah tinggi
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
2 tahun yang lalu ke Rumah Sakit
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ? Obat tradisional ?
Menggunakan obat dari dokter dan menyampingi dengan obat
tardisional

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :
Hipertensi
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :
Tida ada
3. Riwayat kecelakaan :
Tidak pernah
4. Riwayat pernah dirawat di RS :
Tidak pernah sebelum terkena troke
5. Riwayat pemakaian obat :
Tidak ada

2
5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok,
minumankeras, ketergantungan terhadap obat ( jenis/frekuensi/jumlah/
lamapakai ) : Tidak pernah merokok ataupun
menggunakan obat-obatan.

b. Nutrisi metabolic
Frekuensi makan : 3x sehari secara teratur
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Sayuran
Makanan yg tdkdisukai : Tidak ada
Alergi thdp makanan : Tidak ada
pantangan makanan : Makanan yg tidak berlebihan garam
keluhan yg brhbungn dgn makan : Susah memegang sendok makan
diakibatkan tangan kanan yang
terkena stroke.

c. Eliminasi
BAK : Frekuensi & waktu : 4-5x sehari semalam
Keluhan yg berhubungan dgn BAK : Tidak ada
BAB : Frekuensi & waktu : 1x sehari
Konsistensi : Keras
Pengalaman memakai pencahar : Belum pernah

d. Aktifitas Pola Latihan

Rutinitas mandi : 2x sehari
Kebersihan sehari-hari : Mandi memakai sabun, sikat
gigi dan memakai shampo.
Serta memakai baju yang
bersih.

3
 Aktifitas seharihari : Berjalan dipagi hari
Apakah ada masalah dengan aktifitas : Tidak ada
Kemampuan : Hanya berpindah tempat
duduk atau berjalan
disekitaran rumah saja
Kemandirian : Kada-kadang mandiri

e. Pola istirahat tidur

Lama tidur malam : 5-6 jam
Tidur siang : 1-2 jam
Keluhan yg berhubungan dgn tidur :Susah untuk memiring

f. Pola Kognitif Persepsi

Masalah dengan penglihatan :Normal
Masalah pendengaran :Kadang terganggu
Kesulitan membuat keputusan : Kadang bingung jadi klien
hanya meminta pendapat
anaknya untuk membuat
suatu kepuusan.

g. Persepsi diri-Pola konsep diri

Bagaimana klien memandang dirinya :
Klien mengatakan mungkin ini sudah factor usia

Bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya :

Terkadang kata klien, dia merasa kurang beruntung seperti orang-
orang disekitarnya.

4
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan : Istri
Pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan : Tidak ada / sudah kawin

i. Sexualitas
Riwayat reproduksi : Memiliki 3 orang anak perempuan
dan 5 laki-laki
Kepuasan sexual, masalah : Tidak ada masalah

j. Koping-Pola Toleransi Stress

Apa yang menyebabkan stress pada lansia?
Isolasi social menjadi penyebab utamanya karena klien sering merasa
kesepian sebab anak-anaknya pergi merantau, adapun yang tinggal
bersamanya namun sibuk dikantor.

Bagaimana penanganan terhadap masalah ?

Dengan cara membawanya jalan-jalan dan menemani diwaktu kerja
kosong.

k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganutsuatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinanakan
kesehatan, keyakinan agama?
 Klien mengatakan sudah pasrah untuk kepada yang Maha Kuasa atas
penyakitnya sebab klien merasa ia sudah tua

5
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :Baik
b. TTV : 150/90 mmHg
c. BB/TB : 42kg / 152cm
d. Kepala
Rambut : Hitam dan beruban
Mata : Simetris, keruh dan kecoklatan
Telinga : Bersih dan simetris
Mulut, gigi,bibir : Mulut bersih, bibir lembab, dan beberapa gigi
sudah ompong.
e. Dada : Simetris
f. Abdomen : Flat
g. Kulit : Sawo matang
h. Ekstremitas Atas : Lemas bagian kanan
i. Ekstremitas bawah: Lemas bagian kanan

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kongnitif (SPMSQ)
Nama klien : Ny. M
Umur : 72 tahun
Tanggal : 11/12/2019
Nama pewawancara : Nurul Iqrimah Muliadi

Benar Salah Nomor Pertanyaan

× 1 Tanggal berapa hari ini ?

× 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
× 5 Berapa umur anda ?
× 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa Presiden Indonesia ?
× 8 Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
× 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka yang baru , semua secara

6
 menurun.
Jumlah 4

Interpretasi

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan

Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

Salah 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

b. Status Fungsional (Katz Indeks)

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 Frekuensi 3x/hari
Jumlah 1 porsi makan
Jenis : nasi, lauk, sayur
2 Minum 5 Frekuensi 5x/hari
Jumlah 1 liter
Jenis Air Putih
3 Berpindah 6
dari kursi
roda
ketempat
tidur/
sebaliknya

4 Personal 5 Frekuensi 5x/ hari

toilet (cuci
muka,
menyisir
rambut,
gosok gigi)

7
 5 Keluar 5
masuk
toilet
(mencuci
pakaian,
menyukai
tubuh dan
menyiram)
6 Mandi 6
7 Jalan 5
dipermuka
an datar
8 Naik turun 6 10
tangga
9 Mengguna
kan
pakaian
10 Kontrol 3 Frekuensi 2x sehari
Bowel Konsistensi lembek
(BAB)

11 Kontrol 5 Frekuensi 4-5 kali per hari

Bladder Warna kuning jernih
(BAK)
12 Olahraga/ 6 Jenis: jalan kaki
latihan

13 Rekreasi/ 6
pemanfaata
n waktu
luang

Keterangan:

Skoring : 5-6 = Berfungsi penuh (Full Function)

8
 3-4 = Gangguan sebagian (Moderate Impairment)
<2 = Gangguan fungsi berat (Severe Function Impairment)

c. Mini-Mental State Exam ( MMSE )

Nama : Ny. M
Umur : 72 tahun

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maks klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan

2 Registrasi 3 1 Sebutkan 3 objek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Lalu tanya kepada klien
ketiga objek tadi.
o Meja
o Kursi
o Gelas
3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari
dan kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65

9
 4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi
ketiga onjek pada nomor 2
(registrasi) tadi bila benar 1 point
untuk masing-masing objek.
o Meja
o Kursi
o Gelas
5 Bahasa 9 1 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(missal jam tangan atau pensil).
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : “ambil kertas
ditangan anda. Lipat dua dan
taruh dilantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai
Total 25
Skor Nilai 24-30 : Normal

Nilai 17-23 : Probable Gangguan Kognitif

Nilai 0-16 : Definitif Gangguan Kognitif

d. APGAR Keluarga

e.Nama Klien : Ny. M Tanggal : 11/12/19

Jenis : P, Umur : 72 Tahun TB/BB : 42cm /
Kelamin : Islam 152Kg
Agama : SD/SMP/SMA/PT Gol Darah : A
Pendidikan : Jl.Libukang Permai
Alamat

10
 NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas karna dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk ADAPTATION 2
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya & mengungkap-
kan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya menerima & GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION 1
afek & berespons terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih /
mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman
saya & saya menyediakan waktu RESOLVE 1
bersama-sama.
Total 8
PENILAIAN :

• Selalu : Skore 2
• Kadang-kadang : Skore 1
• Hampir Tidak Pernah : Skore 0

f. Skala Deprsi

NO Pertanyaan Jawaban yang

sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya
anda

11
 2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Ya
dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Tidak
4 Apakah anda merasa sering bosan? Ya
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya
setiap saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Tidak
hidup anda?
8 Apakah anda sering tidak berdaya? Ya
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi Ya
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan Ya
daya ingat anda di bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orng lain lebih baik Tidak
keadaanya dari pada anda?

Kriteria hasil
Skor <5 :tidak depresi
Skor 5-9 :kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih :depresi
Interpretasi/kesimpulan
Klien mengalami depresi

g. Sceening Fall

12
h. Skala Norton

No Aspek yang dikaji Tanggal Skor

1 Kondisi fisik umum 10 4
a. Baik 3
b. Lumayan 2
c. Buruk 1
d. Sangat buruk
2 Kesadaran 11 4
a. Komposmentis 3
b. Apatis 2
c. Sopor 1
d. Koma

13
 3 Aktivitas 11 4
a. ambulan 3
b. ambulan dengan bantuan 2
c. hanya bisa duduk 1
d. tiduran
4 Mobilitas 12 4
a. bergerak bebas 3
b. sedikit terbatas 2
c. sangat terbatas 1
d. tidak bisa gerak
5 Inkontensia 12 4
a. tidak ada 3
b. kadang – kadang 2
c. sering inkontensia urin 1
d. tidak bisa gerak
Kategori skor :
16-20 : kecil sekali kemungkinan terjadi dikubitus / tak terjadi
12-15 : kemungkinana terjadi kecil
<12 : kemungkinan besar terjadi
Interprestasi / kesimpulan : Kemungkinan besar terjadi
B. ANALISA DATA

Diagnose
Hari/tgl DATA
Keperawatan
DS : Gangguan
Selasa, Ny.M mengatakan semenjak terkena mobilitas fisik
10/12/10 stroke klien tidak bisa bergerak dan tubuh
bagian kanan tidak bisa digerakkan. Klien
juga tidak bisa berpindah posisi secara
mandiri
DO :
- Klien sudah mengalami stroke sejak 3
tahun yang lalu

14
 - Kekuatan otot ekstremitas kanan
menurun
- Klien mengalami kesulitan berjalan
DS :
Rabu, Ny.M karena strore, kanan tangan pasien Resiko
11/12/19 tidak bisa digerakkan Jatuh
DO :
- Usia klien 72 tahun
- Klien mengalami kesulitan berjalan
- Tangan dan kaki kiri klien mengalami
hemiplegia
DS :
Kamis, Anak Ny.M mengatakan klien sedih kalau Resiko
12/12/19 lihat keluarga yang lain datang kesepian
mengunjunginya
DO :
- Klien terkadang terlihat merening
- Klien terlihat sering melamun

C. PRIORITAS MASALAH

Prioritas
Dx. kep Pemburuan
Masalah
Gangguan Medium Urgensi : Proposi kematian pada lansia paling
mobilitas Priority tinggi adalah stroke. Lansia yang mengalami
fisik stroke terdapat berdampak pada berbagai fungsi
tubuh diantaranya adalah deficit motoric berupa
hemiparese.
Dampak : Jika lansia memiliki masalah pada
mobilitasnya maka lansia akan mengalami
gangguan pada pemenuhan kebutuhsn sehari-
hari.

15
 Keefektifan Intervensi : pemberian terapi
ROM dinilai efektif dalam mengingatkan
flaksibilitas dan luar gerak sendi. Latihan ROM
dapat menimbulkan rangsangan sehingga
meningkatkan aktivitas dari muskuler yang
akan mengakibatkan kontraksi dan tonus otot.
Urgensi : Penyebab jatuh pada lansiaadalah
stroke. Lansia mempunai konsekuensi untuk
Resiko High jatuh salah satu masalah kesehatan yang
Jatuh Ptiority sering terjadi pada lansia adalah instabilitas
yaitu berdiri dan berjalan tidak stabil atau
mudah jatuh.
Dampak : Dengan adanya kselitan gerak
pada kaki jika tidak ditangani dapat
menimbulkan dampak yang buruk.
Keefektifan Intervensi : Pemberian terapi
latihan : keseimbangan dinilai efektif untuk
membantu mencegah resiko jatuh.
Urgensi : Dukungan psikologi akan
Resiko mempengaruhi kondisi kejiwaan lansia
Kesepian Low terutama saat mendekati masa akhir
Priority hidupnya.
Dampak : Jika lansia tidak memiliki
dukungan secara psikologi dari orang-orang
terdekat, maka cenderung akan menarik diri,
depresi dan memasuki akhir hidupnya.
Keefektifan Intervensi : Pemberian terapi
pendekatan spiritual diniliai efektif membantu
klien dalam mengurangi rasa kesepian.

D. INTERVENSI

16
No Dx NIC NOC
1. Gangguan Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan keperawatan selam 3x24 jam
gangguan selam 3x24 jam diharapkan terdapat
neurovaskuler diharapkan terdapat peningkatan dengan kriteria
peningkatan dengan hasil :
kriteria hasil : 1. Observasi TTV
1. Klien bersedia TD : 150/90 mmHg
melakukan terapi BB/TB : 42kg/152cm
ROM
2. Klien berpartisipasi
aktif dalam terapi
3. Klien mau melakukan
terapi secara
berjadwal
2. Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan
tidur b.d faktor tindakan keperawatan keperawatan selam 3x24 jam
psikologis selam 3x24 jam diharapkan terdapat
(ansietas) diharapkan terdapat peningkatan dengan kriteria
peningkatan dengan hasil :
kriteria hasil : 1. Klien merasa nyaman
1. Klien mengatakan tidur 2. Klien merasa lebih baik
kurang lebih 6-7 jm
2. Klien mengatakan
idurnya nyenyak
3. Kantung mata berkurag
3. Resiko Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan
ketidakefektifa tindakan keperawatan keperawatan selam 3x24 jam
n perfusi selam 3x24 jam diharapkan terdapat
jaringan otak diharapkan terdapat peningkatan dengan kriteria
berhubungan peningkatan dengan hasil :
dengan trauma kriteria hasil : 1. Bantu memandikan pasien
kepala 1. Nyeri tekan tidak ada dengan menggunakan

17
 dipertahanakan pada 4 kursi untuk mandi
ditingkatkan ke 5 2. Cuci rambut sesuai
2. Konstipasi tidak ada indikasi dan kebutuhan
dipertahanakan pada 4 3. Cukur pasien sesuai
ditingkatkan ke 5 kebutuhan
4. Monitor kondisi kulit saat
mandi

E. IMPLEMENTASI

No Hari, Tgl
Implementasi Respon dan hasil
Dx &Jam
1 10.10 1. Menggali Ds : Keluarga mengatakan
WIB pengetahuan keluarga belum mengatahui
mengenai stroke tentang penyakit stroke
dan cara perawatannya
Do :
- Keluarga tampak
bingung ketika ditanya
- Keluarga banyak
2. Memonitor komplikasi bertanya kepada
dari tirah baring mahasiswa

Ds : -
Do :
- klien dalam posisi
fowler
Ds : -
3. Memonitor kulit untuk
Do :
melihat adanya ruam,
- Klien mengalami
lecet dan memonitor
konstipasi
adanya kemerahan,
- Terdapat kemerahan

18
 kehangatan, dan edema didaerah punggung dan
bokong

Ds : -
Do :
- Terdapat kemerahan
pada daerah punggung
dan bokong
- Tidak terdapat lecet
- Punggung teraba
hangat
- Tidak terdapat edema
pada daerah belakang

Ds : -
Do :
- Klien miring kanan dan
kiri dengan ditopang
bantal guling

F. EVALUASI

No Hari/tgl Respon dan Hasil

1. Selasa, S :Kien mengatakan semenjak terkena stroke 3 tahun yang lalu
10/12/19 klien tidak bisa melakukan aktivitas secara mendiri dan

19
 membutuhkan bantuan total. Tubuh sebelah kanan lumpuh
kaku dan tidak bisa digerakkan
O:
- Klien tidak bisa bicara
- Terdapat kemerahan didaerah punggung dan bokong
- Otot klien kaku karena tidak pernah digerakkan
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat tidur
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Rabu, S : Keluarga mengatakan jarang mengganti posisi tidur klien
11/12/19 pada pertama kali terkena stroke
O:
- Punggung dan tampak kemerahan
- Tidak terdapat lecet pada tubuh bagian belakang
- Punggung dan bokong teraba hangat
- Tidak terdapat edema pada bagian tubuh belakang
A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Kamis, S : Klien mengatakan sudah pasrah untuk kepada yang Maha
12/12/19 Kuasa atas penyakitnya sebab klien merasa ia sudah tua
O :
- Keluarga tampak memperhatikan penjelasan mahasiswa
A : Masalah keperawatan defisiensi pengetahuan belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

20
LAMPIRAN

21