BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

A. Karakteristik Demografi

Tanggal Pengkajian : 26 September 2022

Jam : 16:00 WIB
a) Identitas Klien
1. Nama : Ny. M
2. Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 6 juli 1949
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan Terakhir : SD
5. Golongan Darah :-
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Tidak Menikah
8. Alamat : Jalan Nginden makam 2 no 22 Surabaya
9. No Telepon/ HP :-
10. Orang yang paling dekat : Keponakan
11. Hubungan dengan usila : Baik
b) Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

1. Nama : Ny. N
2. Alamat : Jalan Nginden makam 2 no 22 Surabaya
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Hubungan dengan klien : Keponakan

- Riwayat Keluarga
a. Riwayat Kematian Dalam Keluarga Dalam Keluarga (1 tahun terakhir)
1. Nama : Tidak ada
2. Umur : Tidak ada
3. Penyebab Kematian : Tidak ada
b. Riwayat Pekerjaan Dan Status Ekonomi
1. Pekerjaan Saat Ini : Tidak Bekerja
2. Pekerjaan Sebelumnya :-
3. Sumber Pendapatan : Keponakan
4. Kecukupan Pendapatan : Cukup
c. Aktifitas Rekreasi
1. Hobi : Jalan Santai
2. Bepergian/ Wisata :-
3. Keanggotaan/organisasi :-
B. Pola Kehidupan Sehari-Hari
a. Nutrisi
1. Frekuensi Makan : 3 kali sehari dan porsi habis
2. Nafsu Makan : Baik
3. Jenis Makanan : Padat (Nasi, Sayur, Ikan)
4. Kebiasaan sebelum makan : Berdoa Sebelum Makan
5. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
6. Alergi terhadap makanan : Tidak ada
7. Pantangan makanan : Tidak ada
8. Keluhan yang berhubungan dengan makan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
b. Eliminasi
1) BAK
1. Frekuensi dan waktu : + 5 x/hari
2. Kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak ada
3. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2) BAB
1. Frekuensi dan waktu : 1x/hari
2. Konsistensi : Lunak
3. Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada keluhan
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

c. Personal Hygiene
1) Mandi
1. Frekuensi dan waktu mandi : 2x sehari, pagi hari pukul 06:00
WIB dan sore hari pukul 15:00 WIB
2. Pemakaian sabun : Ya
2) Oral Hygiene
1. Frekuensi dan Gosok gigi : Tidak
2. Menggunakan pasta gigi : Tidak
3) Cuci Rambut
1. Frekuensi : 2x dalam satu minggu
2. Penggunaan shampo : iya
4) Kuku dan Tangan
1. Frekuensi gunting kuku : 1 minggu sekali
2. Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : tidak
Lain lain : pasien terkadang lupa mandi dan keramas, sikat gigi, gunting
kuku
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
d. Istirahat Dan Tidur
1. Lama tidur malam : + 8 jam dari jam 21:00 – 05:00
2. Tidur siang : Pasien tidak tidur siang
3. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : jika pada siang hari
pasien mengatakan tidak mengantuk dan tidak terbiasa untuk tidur
siang
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
e. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang
1. Olahraga : Senam (Pagi hari) dan terapi yoga (sekali
dalam seminggu)
2. Nonton TV : Tidak
 3. Berkebun/ memasak : Tidak
4. Lain-lain : mengaji setiap hari senin dan jumat
f. Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan (Jenis/ frekuensi/
jumlah/ lama pakai)
1. Merokok (ya/tidak) : Tidak
2. Minuman keras : Tidak
3. Ketergantungan terhadap obat : obat racikan setiap pagi dan
malam
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
g. Urologi Kronologi Kegiatan Sehari – Hari

Jenis Kegiatan Lama Waktu Untuk Setiap Kegiatan

Mandi Pagi 10 menit
Makan Pagi 10 menit
Senam Pagi 15 menit
Makan Siang 10 menit
Mandi Sore 10 menit
Makan Malam 10 menit
Minum Obat 3 menit
Yoga setiap hari selasa 20 menit
Pengajian setiap hari
20 menit
senin dan jum’at

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun : Tidak ada
b. Gejala yang dirasakan : Tidak ada
c. Faktor pencetus : tidak ada
d. Timbul keluhan secara mendadak/ bertahap : -
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :-
 f. Upaya mengatasi :-
1) Pergi ke RS/klinik pengobatan :-
2) Pergi ke bidan atau perawat :-
3) Mengkonsumsi obat obatan sendiri :-
4) Mengkonsumsi obat obatan tradisional : -
5) Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Pengkajian yang pernah diderita : Hipertensi
b. Riwayat alergi obat, makanan, cuaca : tidak
c. Riwayat kecelakaan : Tidak
d. Riwayat di rawat di RS : Tidak
e. Riwayat pemakaian obat : Obat racikan penenang
3. Pengkajian pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi,
perkusi dan palpasi)

1. Keadaan umum (TTV) : TD :140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20

x/menit, t : 36,2 oC
Kesadaran umum : Composmentis dengan GCS : 4-5-6
Penampilan Umum : Bersih dan rapi
Kondisi Klien : Sehat
2. Rambut
Inspeksi : Rambut berwarna putih hitam dan bersih
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
Jenis rambut : lurus
Warna rambut : putih, hitam
Kebersihan rambut : bersih
3. Mata
Fungsi penglihatan : baik
Ukuran pupil : 3 mm
 Konjungtiva : anemis
Lensa/ iris : Hitam
Pupil : isokor
Reflek cahaya (+) : iya
4. Telinga
Fungsi pendengaran : baik
Kebersihan : baik
Daun telinga : bersih
Secret : tidak ada
5. Mulut, gigi dan bibir
Membran mukosa : lembab
Keadaan gigi : tidak lengkap
Tanda radang : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
6. Dada
Inspeksi : simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : lub dub
7. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
8. Kulit
Warna kulit : sawo matang
Kelembapan : kering
Turgor kulit : < 2 detik
Tidaknya edema : tidak ada
9. Extermitas atas : tidak ada lesi
10. Extermitas bawah : tidak ada lesi
 11. Kekuatan Otot : 5 5
5 5

12. Lain-lain : jalan pelan, berjalan kadang pegang pagar

Masalah Keperawatan : Risiko Jatuh
D. Hasil pengkajian khusus (format terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis : tidak ada
2. Fungsi kognitif : ada gangguan (10)
3. Status fungsional : ketergantungan (11)
4. Status psikologis :
Masalah Keperawatan : Gangguan Memori
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan kronis : lingkungan tempat tinggal bersih
2. Penerangan : penerangan cukup, kalau siang sinar
matahari dan kalau malam hari memakai lampu
3. Sirkulasi udara : baik
4. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih dan lantai tidak licin
5. Pembuangan air kotor : selokan
6. Sumber air minum : air galon PDAM
7. Pembuangan sampah : tempat sampah
8. Sumber pencemaran : tidak ada
9. Penataan halaman : rapi
10. Resiko injuri : resiko injuri rendah, lantai tidak licin
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.M

Umur : 73 Tahun

Data Gayut Etiologi Masalah

Ds : pasien mengatakan bingung Proses menua Gangguan Memori
ketika ditanya tanggal dan tahun (D.0062)
Do : penurunan fungsi
- Pasien tampak gelisah kognitif
- Pasien mudah lupa
- Pasien bicara tidak jelas kehilangan kemampuan
- MMSE : hasil skore 10 menyelesaikan masalah
(gangguan kognitif berat)
- TTV gangguan fungsi kognitif
TD : 140/80 mmHg
N : 95 x/menit Gangguan memori
t : 36,2 oC
RR : 20 x/menit
Ds : pasien mengatakan sudah Perubahan proses Defisit perawatan
mandi berpikir diri (D.0109)
Do :
- Pasien tampak tidak mengganti Kehilangan motivasi dan
baju minta
- Rambut pasien tidak rapi
- Kulit kering Minat melakukan
- Pasien mengatakan sudah perawatan diri menurun
mandi namun hanya mencuci
muka Defisit perawatan diri
Ds : - Proses menua Risiko Jatuh
Do : (D.0143)
- Pasien jalan lambat Penurunan fungsi
- Pasien jalan berpegangan kognitif
pagar jalan
- Gaya berjalan Kelemahan
- Pernah jatuh karena terlambat
meminum obat jadi gelisah Risiko jatuh
dan tidak bisa tidur,
tersandung.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.M
Umur : 73 Tahun

No Prioritas Masalah
1 Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan
pasien mengatakan bingung ketika ditanya tanggal dan tahun, pasien
tampak gelisah, pasien mudah lupa, pasien bicara tidak jelas, MMSE : hasil
skore 10 (gangguan kognitif berat), TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95
x/menit, t : 36,2 oC, RR : 20 x/menit
2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan minat ditandai
dengan pasien mengatakan sudah mandi , pasien tampak tidak mengganti
baju, rambut pasien tidak rapi, kulit kering, dan pasien mengatakan sudah
mandi namun hanya mencuci muka.
3 Risiko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun ditandai dengan pasien
jalan lambat, pasien jalan berpegangan pagar jalan, gaya berjalan, dan
pernah jatuh karena terlambat meminum obat jadi gelisah dan tidak bisa
tidur, tersandung.
 NCP (NURSING CARE PLANNING)
Nama : Ny. M
Alamat : Surabaya

N Tanda
Diagnosa Keperawatan Tindakan Dan Kriteria Hasil Intervensi Dan Rasional
o Tangan
1 Gangguan Memori Setelah dilakukan tindakan Latihan memori
keperawatan selama 3 x 6 jam Observasi :
diharapkan memori meningkat - Identifikasi masalah memori yang dialami
dengan kriteria hasil : - Identifiasi kesalahan terhadap orientasi
1. Verbalisasi kemampuan Terapeutik :
mempelajari hal baru - Stimulasi memori dengan mengulang pikiran
meningkat yang terakhir kali diucapkan
2. Verbalisasi kemampuan - Koreksi kesalahan
mengingat informasi - Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa
meningkat yang baru terjadi
3. Verbalisasi mudah lupa Edukasi :
menurun - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
2 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
keperawatan selama 2 x 6 jam Observasi :
diharapkan perawatan diri - Monitor tingkat kemandirian
meningkat dengan kriteria Terapeutik :
hasil: - Sediakan lingkungan yang terapeutik
1. Kemampuan mandi - Siapkan keperluan pribadi
meningkat - Dampingi dalam melakukan perawatan diri
 2. Kemampuan mengenakan - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
pakaian meningkat Edukasi :
3. Verbalisasi keinginan - Anjurkan melakukan perawatan diri secara
melakukan perawatan diri konsisten
meningkat
4. Minat melakukan
perawatan diri meningkat
3 Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh
keperawatan selama 2 x 6 jam Orientasi
diharapkan tingkat jatuh - Identifikasi faktor risiko jatuh
menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor lingkungan yang
1. Jatuh saat berdiri menurun menyebabkan risiko jatuh
2. Jatuh saat di kamar mandi - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
menurun Terapeutik
3. Jatuh saat membungkuk - Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
menurun - Gunakan alat bantu jalan
4. Jatuh dari tempat tidur Edukasi
menurun - Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (SOP)
Nama : Ny.M
Alamat : Surabaya

Hari/ Diagnosa
Waktu Implementasi Evaluasi TT
Tanggal Keperawatan
Senin Gangguan Latihan memori S : pasien mengatakan bingung Nela &
26 memori Observasi : ketika ditanya tanggal dan Alwi
Septembe 1. Melakukan monitoring masalah tahun
r 2022 memori yang dialami, pasien lupa O:
akan nama perawat dan apa yang - Pasien tampak gelisah
sudah dilakukan oleh perawat - Pasien mudah lupa
2. Mengidentifikasi kesalahan terhadap - Pasien bicara tidak jelas
orientasi, pasien salah menjawab - MMSE : hasil skore 10
ketika perawat bertanya (gangguan kognitif berat)
Terapeutik : - TTV
3. Menstimulus memori dengan TD : 140/80 mmHg
mengulang pikiran yang terakhir kali N : 95 x/menit
diucapkan seperti menanyakan nama t : 36,2 oC
perawat kembali dan mengulang kata RR : 20 x/menit
kata yang perawat jelaskan ke pasien A : masalah belum teratasi
4. Menstimulus menggunakan memori P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
pada peristiwa yang baru terjadi
seperti menanyakan peristiwa yang
 baru terjadi
Edukasi :
5. menjelaskan tujuan dan prosedur
latihan seperti latihan menstimulus
kepada pasien
Defisit Perawatan Dukungan perawatan diri S : pasien mengatakan sudah Helmut
Diri Observasi : mandi &
1. Memonitor tingkat kemandirian O: Hanifah
pasien dalam melakukan personal - Pasien tampak tidak
hygiene seperti mandi, gosok gigi mengganti baju
Terapeutik : - Rambut pasien tidak rapi
2. Menyediakan lingkungan yang - Kulit kering
terapeutik seperti suasana yang - Pasien mengatakan sudah
diinginkan pasien mandi namun hanya mencuci
3. Menyiapkan keperluan pribadi seperti muka
alat mandi dan pakaian pasien A : masalah belum teratasi
4. Mendampingi dalam melakukan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
perawatan diri seperti membantu atau
memantau pasien ketika mandi
5. Menjadwalkan rutinitas perawatan
diri seperti memberitahu kepada
pasien untuk mandi pagi pukul 06:00
WIB dan sore hari pukul 14:30 WIB
Edukasi :
6. Menganjurkan melakukan perawatan
 diri secara konsisten
Risiko jatuh Pencegahan Jatuh S:- Vernika
Orientasi O: &
1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh, - Pasien jalan lambat Marsel
karena faktor usia pasien sekitar 73 - Pasien jalan berpegangan
tahun pagar jalan
2. Hitung risiko jatuh dengan - Gaya berjalan
menggunakan skala, skala pasien 45 - Pernah jatuh karena terlambat
sehingga risiko jatuh rendah meminum obat jadi gelisah
Terapeutik dan tidak bisa tidur,
3. Mengorientasikan ruangan pada tersandung.
pasien dan keluarga A : Masalah belum teratasi
4. Menggunakan alat bantu jalan seperti P : Lanjutkan Intervensi 3,4
tongkat
Edukasi
5. Menganjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
 CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama : Ny.M
Alamat : Surabaya

Hari/ Diagnosa
Waktu Implementasi Evaluasi TT
Tanggal Keperawatan
Selasa Gangguan Latihan memori S : pasien mengatakan lupa hari Okta &
27 memori Observasi : apa sekarang dan dimana Novita
Septembe 1. Melakukan monitoring masalah sekarang
r 2022 memori yang dialami, pasien lupa O:
hari dan apa yang sudah dikatakan - Pasien tampak gelisah
oleh perawat - Pasien mudah lupa
2. Mengidentifikasi kesalahan terhadap - TTV
orientasi, pasien salah menjawab TD : 132/82 mmHg
ketika perawat bertanya N : 95 x/menit
Terapeutik : t : 36,4 oC
3. Menstimulus memori dengan RR : 20 x/menit
mengulang pikiran yang terakhir kali A : masalah belum teratasi
diucapkan seperti menanyakan nama P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
perawat kembali, hari, tempat dan I : Intervensi 1,2,3,4
mengulang kata kata yang perawat E : pasien masih lupa hari dan
jelaskan ke pasien apa yang dikatakan perawat
4. Menstimulus menggunakan memori
pada peristiwa yang baru terjadi
seperti menanyakan peristiwa yang
 baru terjadi

Selasa Defisit Perawatan Dukungan perawatan diri S : pasien mengatakan mau Meri &
27 Diri Observasi : mandi Venny
Septembe 1. Memonitor tingkat kemandirian O:
r 2022 pasien dalam melakukan personal - Pasien tampak pergi ke kamar
hygiene seperti mandi, gosok gigi mandi tetapi kembali lagi ke
Terapeutik : kamar
2. Menyediakan lingkungan yang- Pasien mandi didampingi oleh
terapeutik seperti suasana yang perawat dan membantu pasien
diinginkan pasien untuk menggunakan pakaian
3. Menyiapkan keperluan pribadi seperti - Pasien mau menggosok gigi
alat mandi dan pakaian pasien dan memakai sabun mandi
4. Mendampingi dalam melakukan A : masalah belum teratasi
perawatan diri seperti membantu atau P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
memantau pasien ketika mandi I : Intervensi 1,2,3,4
E : pasien mau mandi, tetapi
ketika pergi ke kamar mandi
pasien kembali lagi ke kamar
Selasa Risiko jatuh Pencegahan Jatuh S : pasien mengatakan lantau Shinta
27 Terapeutik licin jika ada air &
Septembe 1. Menggunakan alat bantu jalan seperti O : Marcho
r 2022 tongkat - Pasien jalan pelan pelan
Edukasi - Pasien jalan berpegangan
2. Menganjurkan menggunakan alas pagar jalan.
kaki yang tidak licin A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi
I : intervensi 1,2,3
E : pasien berjalan pelan dan
berpegangan