STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  1 dari 15

NamAa mahasiswa :…………………. NIM : …………….

Pengkajian tanggal : …………Waktu :………. Alo/autoanamnesa:…………
Tanggal MRS :…………………. Jam :……………..
Ruangan/No.bed :…………………. No.RM :……………..
Dx Masuk/Medis :…………………. No.Reg. :……………..

Nama : ……………………..
Umur : ……………………..
Jenis Kelamin : …………………….
Status perkawinan : …………………….
Identitas

Agama : …………………….
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Suku/bangsa : …………………….
Alamat : ……………………
Golongan darah : …………………….
Genogram : …………………….

Keluhan utama : ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit saat ini :……………………………………………………….

Riwayat Sakit dan Kesehatan

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Pernah dirawat :ya tidak Kapan :……. Diagnosa:…………...
2. Penyakit kronik dan menular : ya tidak Jenis/Dx............................
Berobat/kontrol: ………………………………………………………………
3. Alergi: ya tidak Jenis (obat/makanan):…………………………..
4. Operasi: ya tidak Kapan:…… Jenis:………………………………

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Ya tidak Jenis/Dx :........................

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  2 dari 15

Observasi & pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System)

Keadaan umum : ………………………………………….

ROS

Tanda Vital :TD : ………….Nadi : ………. Suhu : ………. RR : ………..

Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan:
…………………………………………………………………………………….

a. Bentuk Dada: normochest barrel-chest funnel-chest pigeon-chest

Keluhan: sesak nyeri waktu nafas/nyeri saat palpasi
Batuk: produktif tidak produktif hemoptoe
Sekret/jumlah:............... Konsistensi:...................
Warna:............... Bau:.............................
b. Ekspansi paru simetris tertinggal kiri/kanan
c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Lainnya:….........
e. Suara nafas Trakeal/Vesikuler/bronco-vesikuler Stridor friction-rub
Ronchi Wheezing Serak/parau Lainnya: …
f. Alat bantu nafas ya tidak
Jenis:................. flow...........lpm
g. Deviasi trakea ya tidak
h. Pernafasan cuping hidung ya tidak
B1 (Breath)
Pernafasan

i. Retraksi supraclavicula ya tidak

j. Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas ya tidak
k. Perkusi dada sonor/resonan redup pekak hipersonor
l. Vocal/tactile fremitus simetris tidak simetris
m. Sianosis sentral (lidah/mukosa) perifer (kuku)
n. Peningkatan tekanan vena jugularis ya tidak
o. Clubbing fingers ya tidak
p. Lain-lain: …………………………

Masalah Keperawatan:

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  3 dari 15

Keluhan nyeri dada ya tidak

Lokasi nyeri : ………………………….. Intensitas/frekwensi: ………………
Kualitas nyeri: …………………………. Waktu: …………………………….
Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 Tunggal ya tidak asystole cardiac arrest
Suara jantung normal (lub-dub) murmur gallop friction-rub
Kardiovaskuler

Palpitasi ya tidak
B2 (Blood)

Edema ya tidak Area: …………..

Syncope ya tidak
Hipotensi orthostatic/orthopnoe ya tidak
CRT:................detik
Akral hangat panas dingin kering basah
JVP normal meningkat menurun
Lokasi apeks/iktus kordis/Punctum Maksimum Impuls (PMI): …………

Masalah Keperawatan:
GCS: Eye : Verbal : Motorik : Total:
Reflek Fisiologis patella triceps biceps angkle
Reflek Patologis babinsky budzinzky kernig
Keluhan pusing/vertigo ya tidak
Pupil Isokor Anisokor Diameter......
Sklera/Konjunctiva Anemis Ikterus raccoon eyes
Gangguan Pandangan ya tidak jelaskan..................
Gangguan Pendengaran ya tidak jelaskan..................
Persyarafan
B3 (Brain)

Istirahat/ tidur:.........................jam/hari
Gangguan tidur:.................... ya tidak
Gangguan syaraf cranialis ……… ya tidak jelaskan...................
Gangguan memori/ingatan ya tidak
Afasia motorik/sensorik ya tidak
Gangguan penciuman/pembauan/pengecapan ya tidak
Neuropati ya tidak jelaskan: …………………
Kejang ya tidak flaccid ya tidak
Battle sign ya tidak
Masalah Keperawatan:

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  4 dari 15

Kebersihan Bersih Kotor

Keluhan kencing/miksi Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
B4 (Bladder)
Perkemihan

Produksi urine : jumlah :…………. ml/hari/jam warna : ……….. bau : ………..

Alat bantu (kateter dll) ya tidak
Jenis:.............. dipasang tanggal:.............. ukuran:….
Kandung kencing membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
Intake cairan oral:...............cc/hr parenteral:......................cc/hr
Lain-lain…………………………………..

Masalah Keperawatan:
a. Mulut bersih kotor berbau palatoschizis
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Gigi lengkap tidak lengkap palsu jelaskan:…….
d. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen tegang kembung ascites spider-nervi
Nyeri tekan ya tidak nyeri visceral
Luka operasi ada tidak
Jenis operasi:............... Lokasi/area :............ flatus
Keadaan: Drain ada tidak
Jumlah:............ warna:.......
Pencernaan
B5 (Bowel)

Kondisi area sekitar insersi:.............

f. Peristaltik:.................x/menit
g. BAB:..................x/hari Terakhir tanggal:.........
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
h. Diet padat lunak cair Jenis:………….
i. Nafsu makan baik menurun frekuensi:........x/hari
j. Porsi makan habis tidak keterangan:.................
k. NGT ya tidak
l. Mual/muntah ya tidak
m. Strie ya tidak warna: ……………..
n. Psoas sign ya tidak
o. Obsturator sign ya tidak
p. Lainnya …………………….

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  5 dari 15

Masalah Keperawatan:
Kemampuan pergerakan sendi: bebas terbatas
Kekuatan otot
Muskuloskeletal/integumen

Kelainan ekstremitas ya tidak

Kelainan tulang belakang ya tidak
Fraktur ya tidak
B6 (Bone)

Traksi/ spalk/ gips ya tidak

Kompartemen syndrome ya tidak
Kulit hiperpigmentasi sianosis kemerahan ikterik
Turgor baik kurang jelek
Luka jenis:......... luas:...............
Edema ya tidak lokasi:........
Lain-lain :
Masalah Keperawatan:

Tyroid membesar ya tidak

Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Hiperglikemi ya tidak
Endokrin

Hipoglikemi ya tidak
Luka ganggren ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:
Mandi : ................x/hari
Sikat gigi : ...............x/hari
Keramas : ...............x/hari
Pers. Higiene

Memotong kuku : ...............

Ganti pakaian : ................x/hari
Merokok ya tidak
Alkohol ya tidak
Lainnya: …………………………………..
Masalah Keperawatan:

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  6 dari 15

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan Hukuman lainnya
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
Psiko-sosio-spiritual

Orang yang paling dekat :

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

Masalah Keperawatan:

Data Penunjang :

Terapi/ Tindakan lain

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  7 dari 15

Daftar Masalah
1)

2)

3)

4)

5)

6)

Surabaya,

Ners

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  8 dari 15

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  9 dari 15

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  10 dari 15

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Masalah Waktu Rencana

Tanggal

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  11 dari 15

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  12 dari 15

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Masalah Waktu Tindakan TTD

Tanggal

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  13 dari 15

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  14 dari 15

EVALUASI

Masalah Evaluasi
S :

O :

A :

P :

S:

O:

A:

P:

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative
 STIKES William Booth Surabaya

Format Ujian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 160/RM/MR Tanggal Pembuatan :  30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  15 dari 15

CATATAN PERKEMBANGAN

MASALAH EVALUASI
TANGGAL :

S:

O:

A:
P :
I :

E :

S :
O:

A:
P :
I :

E :

Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative