PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama :AWALUDIN Ruang Rawat : ..............................................................
Umur : ....70.....Thn No Rekam Medik: ..............................................................
Pendidikan : TANI Tgl/jam masuk : ..............................................................
Suku : MANDAILING Tgl/jam pengkajian :.............................................................
Agama : ISLAM Diagnosa Medis : ..............................................................
Status Perkawinan : SUDAH NIKAH Informan : ..............................................................
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang : ................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan………………
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas penggunaan obat
terlarang
3. Faktor Resiko : hipertens diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan………………………..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit jantung
1. FISIOLOGIS
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Data Subjektif
Pernapasan :
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :
Perokok : , pak/hari ……………….lama dalam tahun: ……………………….
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : …………………………………………….
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : ………………….. masalah jantung : ………………..
Demam rematik : …………………………. Edema mata kaki/kaki : …………………………
Flebitis : ………………………………… Penyembuhan lambat : …………………………………….
Klaudikasi : ……………………………………….
Ekstremitas : Kesemutan :…………………………………. Kebas : ……………………………
Batuk/hemoptisis : …………………………………………
Perubahan frekuensi/jumlah urin : …………………………
Nyeri dada : ……………………………….
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : ……………. Kedalaman : ……………….. Simetris : ………………
Penggunaan Otot Bantu napas : ……………………. Cuping Hidung : ………………….
Fremitus : …………………………..
Bunyi Napas : ……………………
Sianosis :…………………… Jari Tubuh …………………….
Karakteristik Sputum : ………………………………….
Fungsi mental/gelisah: ………………………………….

Sirkulasi :
Bunyi jantung : normal abnormal, jelaskan………………………………
Frekuensi : …………………. Irama ………………… Kualitas ……………..
Tekanan Vena Jugularis : …………………………..
Jantung (Palpasi) : Getaran …………………. Dorongan …………………………….
Hemodinamik : Nadi Karotis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Jugularis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Temporalis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Radialis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Femoralis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Popliteal : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Postibial : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Dorsalis Pedis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
TD Kanan Baring : ......... mmHg, TD Kanan Duduk : .......... mmHg,
TD Kanan Berdiri :…….....mmHg
TD Kiri Baring : ........... mmHg, TD Kiri Duduk : ........... mmHg,
TD Kiri Berdiri : ...........mmHg
Ekstremitas : Suhu :……………… Warna :……………….. Akral : ………………
Pengisian Kapiler :…………………………. Varises : ……………………….
Kuku :………………………. Penyebaran Rambut : ………………………
Warna : Mukosa Bibir : ……………, Punggung kuku : ………………………,
Konjungtiva : …………………………, Sklera …………………..
Diaforesis :…………………….
Penunjang :
Nilai Lab Nilai Normal
 Foto thoraks (tgl.............) :
Kesan :

Ekhokardiografi (tgl.........) :
Kesan :

EKG (tgl ……………………..)

Kesan

Masalah Keperawatan
 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Pola napas tidak efektif
 Ketidakefektifan napas spontan
 Kerusakan pertukaran gas
 Gangguan perfusi perifer
MAKANAN DAN CAIRAN

Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : ………………………………… Jumlah makanan per hari:
……………………………….
Makan terakhir /masukan : ………………………… Pola diit : …………………………………………
Kehiangan selera makan : ………………………………. Mual/muntah :…………………………….
Nyeri uluhati :
Disembuhkan oleh :
Alergi makanan :
Gangguan menelan :
Gigi
Berat badan biasa :……………………………………………perubahan berat badan………………
Penggunaan diuretik :………………………………………………………………………….

Data Objektif :
BB : ……… Kg TB :……….. cm
Pemasangan NGT :……………………………………………………………………
Lingkar perut :……………………………….
Bentuk tubuh :…………………………
Turgor kulit : ……………………………………………..
Edema : Umum : ……………… dependen :……………………. Periorbital : ………………..
Asites :…….. Shifting dullness : ………………………………………
Pembesaran tiroid : …………………… hernia : ……………………..Halitosis :……………………….
Kondisi gigi/gusi : ……………………………………………………………………..
Bising usus : ……………………………………………………………………………………..
Nyeri tekan uluhati: …………………………………………………………………………….
Perkusi abdomen : …………………………………………………………………………………
Intake dan output
Intake Output

Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal

USG Abdomen (Tanggal )

Kesan :

Endoskopi (tanggal )
Kesan :

Masalah Keperawatan :
 Kerusakan menelan
 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
 Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Defisit Volume cairan
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI

Data Subjektif :
Pola BAB :…………………………………….. penggunaan laksatif : ……………………………….
Karakter feses : ……………………………….. BAB terakhir : ………………………………………
Riwayat perdarahan : ………………………….. hemoroid : ………………………………………….
Konstipasi : …………………………………….. Diare : ……………………………………………..
Menggunakan ostomy : ……………………………………………………………………….
Penggunaan laksatif : ……………………………………………………………………………………..
Pola BAK :……………………………………
Retensi :……….. dysuria : ……………. Inkontinensia : ………………. Urgensi : ………………
Keseringan : …………………………………. Tidak lepas : ……………………………………….
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : …………………………………………………………..

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : ………………… lunak/keras : ………………………………….
Masa : ……………………………………. Linggar perut : …………………………….
Bising usus : ………………………………………………………
Hemoroid : …………………………………………………………….
Cairan ostomy : ………………………………………………………………………………
Konsistensi feses : ……………………………….. warna feses : ………………………………..
Warna urine : …………………………………………………………………………………...
Kateterisasi : …………………………………………………………………………………….
Urostomy : …………………………………………………………………………………
Dialisa : ………………………………………………………………………………………………

Penunjang :
Laboratorium
Nilai Lab Nilai Normal

USG Ginjal ( tanggal : )

Kesan :
 Masalah Keperawatan :
 Perubahan eliminasi urin
 Inkontinensia urin
 Retensi urin
 Konstipasi
 Diare
 Perubahan elminasi alvi
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Data Subjektif :
Pekerjaan : …………………………. Aktivitas/Hobi : ………………………………………..
Aktivitas Waktu luang : …………………………………………..
Perasaan bosan/tidak puas : ………………………………………………………………………………
Keterbatasan karena kondisi : …………………………………………………………………………….
Keuhan : …………………………………………………………(nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur :
Tidur Jam : …………………………. Tidur siang : ……………………….
Kebiasaan tidur : ……………………………………………………………
Insomnia : ……………………………………. Penyebab : ……………………………………….
Rasa segar saat bangun : ……………………………………………………………………………

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : ……………………………………………………………………………
Toleransi aktifitas : …………………………………………………………………………………
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : ………………………………………….
Keterbatasan gerak : ……………………………………………………………………………………..
Masa/tonus otot : ………………………………………………………………………………………..
Postur : ………………………………. Tremor : …………………………………………………….
Retang gerak : ……………………………. Kekuatan : ………………………………………………
Deformitas : ……………………………………………………………………………

Penunjang :
Rontgen (tanggal : )

Pemeriksaan Lainnya :

Masalah Keperawatan :
 Gangguan Pola Tidur
 Kelelahan
 Intoleransi aktifitas
 Gangguan mobilitas fisik
 Defisit perawatan diri
 Resiko disuse syndrome
PROTEKSI

Data Subjektif :
Riwayat cedera : …………………………………………………………………………………………
Riwayat hipertermi :………………………………………………………………………………………
Alergi : ……………………………………………………………………………………………………

Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik ...........................................................
Inisial operasi, karakteristik ............................................
Drainese, karakterisktik ...................................................
Lainnya, ...........................................................................
Rambut dan kuku : Bersih kotor
Suhu : ........... 0C
Membran Mukosa : ..........................................................................................
Respon Inflamasi : kemarahan panas………
Integritas Kulit : …………………………………………………………………………………………..
Luka Bakar : ………………………………………………………………………………………………
Tandai Lokasi :

Keadaan Luka :

Penunjang :

Masalah Keperawatan :
 Resiko cedera
 Kerusakan integritas kulit
 Hipertemi
 Hipotermi
 Resiko Infeksi
 Inefektif termoregulasi
Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TE SKOR
M
UA
Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada
atau respon sensori pada pada 1 atau 2 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ ekstremitas atau sensori,
nyeri, kesadaran permukaan berespon pada berespon
menurun tubuh atau hanya perintah verbal tapi penuh
berespon pada tidak selalu mampu terhadap
stimuli nyeri mengatakan perintah
ketidaknyamanan verbal.

Kelembapan 1.. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering

terpapar oleh
keringat atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat
tidur erjalan atau tanpa bantuan. berjalan
sekitar

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah

ergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau ekstremitas bantuan
tepat dan dengan mandiri
teratur

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan mampu menghabiskan lebih menghabis
1/3 porsi menghabiska dari ½ porsi kan porsi
makannya, n makannya Makannya,
sedikit minum, ½ porsi tidak
puasa atauminum makanannya memerlukan
air putih, atau atau intake suplementasi
mendapat infus cairan kurang nutrisi.
lebih dari jumlah

Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3. Membutuhkan

mengangkat Membutuhkan bantuan
badannya sendiri, bantuan minimal
atau spastik, minimal mengangkat
kontraktur atau mengangkat tubuhnya
Gelisah tubuhnya

TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
INDERA/SENSE

Data Subjektif :
Keluhan

Data Objektif :
Penglihatan : normal …kacamata/lensa kontak………….katarak……….glaukoma ………
buta, ka/ki………………….
Pendengaran : normal……alat bantu dengar……tuli total, ka/ki……tuli parsial, ka/ki………
Penghidu : Normal …….. tidak normal …………..
Pengecap : Normal …….. tidak normal …………..
Peraba : Normal …….. tidak normal …………..

Penunjang :

Masalah keperawatan :
Perubahan sensori persepsi :
NEUROLOGI

Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : …………………………………………………………………………….
Sakit kepala : …………………………………………………………………………………………..
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ………………………………………………………………..
Stroke (gejala sisa) :…………………………………………………………………………………….
Kejang : …………………………………………………………………………………………………

Data Objektif :
Kesadaran : E.... M.....V........
kompos mentis …..letargi…..stupor ……..koma
Status Mental: terorientasi /disorientasi Waktu : …………. Tempat ……….. Orang ………………
gelisah /halusinasi/kehilangan memori
Afasia : ……………………….. Disfagia………………………………………………………
Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : ............ mm/............ Kiri : ............ mm/............
Kaku Kuduk : negatif positif Kernig Sign : negatif positif
Laseque: negatif positif
Brudzinnsky I : negatif positif Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif
 Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius
2 N. Optikus
3 N.Okulomotorius
4 N. Troklearis
5 N. Trigeminus
6 N. Abdusen
7 N. Fasialis
8 N. Vestibulokohklearis
9 N. Glosofaringeus
10 N. Vagus
11 N. Assesorius
12 N. Hipoglosus

Refleks : ...............................................................................................................................................................
Genggaman lepas : ka………………………………….ki…………………………….

Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )

Masalah Keperawatan
 Perubahan perfusi serebral
 Confuse
 Gangguan menelan
 Kerusakan komunikasi verbal
ENDOKRIN

Riwayat DM : tidak ya, sejak ................

pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara bengkak/drainese vagina
Lain – lain ............................................................................................................................................................

Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal

Masalah Keperawatan :
 Keterlambatan tumbuh kembang
 Risiko pertumbuhan disproporsional
 Ketidakstabilan gula darah
 Gangguan metabolisme
SEKSUALITAS

Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :
Penggunaan kondm
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :

Wanita
Usia menarche : Lamanya siklus : Durasi:
Periode menstruasi terakhir :…………………….menopause : ……………………………………..
Rabas Vaginal …………………………….. Berdarah Antara Periodik : ……………………………
Melakukan Pemeriksaan Payudara :mamogram……………………………. Sendiri………………
Pap smear terakhir :……………………………………………………………………………………..

Pria :
Rabas Penis : …………………………… Gangguan Prostat : ………………………………..
Sirkumsisi : ……………………………… Vasektomi : ………………………………………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………………. Payudara/testis …………………….
Pemeriksaan prostat terakhir : ……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan eliminasi
 Resiko perdarahan
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Subjektif
Lokasi ……………… Frekuensi ……………………... Kualitas …………………. Durasi …………
Penjalaran ………………………………. Faktor Pencetus …………………………..

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
 Nyeri AKut
 Nyeri Kronis
2. MODE KONSEP DIRI
KONSEP DIRI

Data Subjektif
Sensasi tubuh ......................................................................................................................................................
Citra Tubuh :.....................................................................................................................................................
Konsistensi diri...................................................................................................................................................
Ideal Diri : ....................................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri : ................................................................................................................................
Data Objektif
 Status emosional
Tenang…..cemas…..Marah…..Menarik Diri…Takut…….mudah tersinggung…..tidak sabar…euphoria…
Respon fisiologis yang terobservasi : …………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :
 Keputusasaan
 Kecemasan
 Spiritual distress
 Ketakutan
 Rirsiko merusak diri
 Koping tidak efektif
 Harga diri rendah
 Isolasi diri
3. MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak ya,
jelaskan ........................................................................................
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak ya,
sebutkan........................................................................................
Berpartisipasi dalam terapi : selalu kadang-kadang jarang tidak pernah
Lain – lain ............................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
 Perubahan penampilan peran
 Inefektif manajemen regimen terapi
4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
…………………………….................................................................................................................................
Citra Tubuh :
………………………….....................................................................................................................................
Konsistensi diri :
……………………….........................................................................................................................................
Ideal Diri :
……………….....................................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri :
………………………….....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Isolasi sosial
Risiko merusak diri / orang lain
 Risiko kesendirian
 Koping defensif

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ……………………………………
2. Sumber yang tersedia : Orang……Keuangan ……
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang…………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :…………………………………………….
Penyiapan makanan : ………………………………. Berbelanja : ………………………………………
Transportasi : …………………………………… Ambulasi : …………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan : ……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri : ……………………………………………………………………………………
Gambaran fisik rumah : ……………………………………………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : …………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ……………………………………………………………………

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi
Data fokus :
DS : - ......................................
- ......................................
- dst
DO : - ......................................
- ......................................
- dst

Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah
patofisiologi) keperawatan
1
2
3 Dst

Diagnosa keparawatan
1 .................................................... b.d ..........................................................
2 .................................................... b.d ..........................................................
3 .................................................... b.d ..........................................................
4.dst………………………..

Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC Aktivitas Keperawatan
1 Tujuan :
Kriteria hasil : 1. .............................. 1. .............................
 2. .............................. 2. .............................
3. .............................. 3. .............................
2 Tujuan :
Kriteria hasil : 1.............................. 1. .............................
2. .............................. 2. .............................
3. .............................. 3. .............................
3 Dst
4

Implementasi
No Implementasi Respon Pasien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1 1. .............................. ..............................
2. .............................. ..............................
3. .............................. ..............................
2 1. .............................. ..............................
2. .............................. ..............................
3. .............................. ..............................
3 Dst

Evaluasi
No Evaluasi Waktyu, tanggal,
Diagnosa (Berdasarkan tujuan dan tandatangan pearawat
kriteria hasil)
1 S:
O:
A:
 P:
2 S:
O:
A:
P:
3 Dst