Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Ny. MR Ruang Rawat : F.9
Umur : 61 Thn No Rekam Medik: 062****
Pendidikan : SD Tgl/jam masuk : Selasa, 17/05/2022
Suku : Minahasa Tgl/jam pengkajian : Jumat, 20/05/2022
Agama : Kristen protestan Diagnosa Medis : Asam Urat
Status Perkawinan : menikah Informan : -
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan kedua tangan dan kakinya terasa sakit

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan………………
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas
penggunaan obat terlarang
3. Faktor Resiko : hipertensi diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan………………………..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit
jantung
1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
Pernapasan :
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :-
Perokok : - , pak/hari ……-………….lama dalam tahun: ……-………………….
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Riwayat Penyakit paru sebelumnya : ……-……………………………………….

Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : ………-………….. masalah jantung : -………………..
Demam rematik : ………………-…………. Edema mata kaki/kaki : ……-……………………
Flebitis : ………………-………………… Penyembuhan lambat : ……………-……………………….
Klaudikasi : …………………pada kaki dan tangan…………………….
Ekstremitas : Kesemutan :……………-……………………. Kebas : ……-………………………
Batuk/hemoptisis : …………-………………………………
Perubahan frekuensi/jumlah urin : ……-……………………
Nyeri dada : ……………-………………….
 Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : ……20………. Kedalaman : ………1 cm……….. Simetris : …
ekspansi simetris……………
Penggunaan Otot Bantu napas : ………-……………. Cuping Hidung : ………normal………….
Fremitus : …………normal………………..
Bunyi Napas : ………vesikuler……………
Sianosis :……………-……… Jari Tubuh ………normal…………….
Karakteristik Sputum : …………warna bening, konsistensi lendir, tidak berbau……………………….
Fungsi mental/gelisah: …………-……………………….

Sirkulasi :
Bunyi jantung : normal
Frekuensi : ………68x/menit…………. Irama ……normal/teratur…………… Kualitas ……
normal………..
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Tekanan Vena Jugularis : ………normal (4 cmH2O)…………………..

Jantung (Palpasi) : Getaran ………normal…………. Dorongan …………normal………………….
Hemodinamik : Nadi Karotis : ....68.......... x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Jugularis : ........68...... x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Temporalis : ......68........ x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Radialis : .....68......... x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Femoralis : .....68......... x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Popliteal : ......68........ x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Postibial : .......68....... x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Dorsalis Pedis : .......68....... x/menit Irama nadi : regular/irreguler
TD Kanan Baring : ...100/70...... mmHg, TD Kanan Duduk : ..100/70.... mmHg,
TD Kanan Berdiri :….100/70.....mmHg
TD Kiri Baring : ....100/70....... mmHg, TD Kiri Duduk : ...100/70........ mmHg,
TD Kiri Berdiri : ..100/70.........mmHg
Ekstremitas : Suhu :……36………… Warna :……cokelat muda... Akral : …hangat……………
Pengisian Kapiler :……………2 detik……………. Varises : .…-…..
Kuku :………normal/merah muda………. Penyebaran Rambut :…normal…
Warna : Mukosa Bibir : …normal/lembab…, Punggung kuku : normal,
Konjungtiva : …normal/kemerahan…, Sklera ……normal/putih……..
Diaforesis :…- ….
 Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : ………………-………………… Jumlah makanan per hari: ……3x……….
Makan terakhir /masukan : ……malam……… Pola diit : …………-……………
Kehilangan selera makan : ………-……. Mual/muntah :….mual…….
Nyeri uluhati : lambung
Disembuhkan oleh : injeksi ranitidine
Alergi makanan : -
Gangguan menelan : -
Berat badan biasa :……45………perubahan berat badan……43…………
Penggunaan diuretik :…… …-……….
MAKANAN DAN CAIRAN

Data Objektif :
BB : …43…… Kg TB :…154.. cm
Pemasangan NGT :…………- ………………
Lingkar perut :……… …64 cm………….
Bentuk tubuh :………ectomorph …………
Turgor kulit : ……………normal………..
Edema : Umum : …-…… dependen :……- …. Periorbital : ……-…..
Asites : ……normal/tidak terdapat cairan… Shifting dullness : ……………-…………………………
Pembesaran tiroid : ………-……… hernia : ……-………..Halitosis :…-……….
Kondisi gigi/gusi : ……………………………normal………………………………………..
Bising usus : ……………normal/15x per menit………………..
Nyeri tekan uluhati: ………………………………-………………………….
Perkusi abdomen : …………………………………-………………………………………………
 Data Subjektif :
Pola BAB :……………1x/2 hari ………….. penggunaan laksatif : ………-……….
Karakter feses : …………normal/tidak berair…….. BAB terakhir : ………pagi…………
Riwayat perdarahan : …………-………….. hemoroid : ………………………-………………….
Konstipasi : …………………-………………….. Diare : …………………-…………………………..
Menggunakan ostomy : …………………………-…………………………………………….
Penggunaan laksatif : ……………………………-……………………………………..
Pola BAK :…………normal/8-10x per hari …………
Retensi :……-….. dysuria : ……-………. Inkontinensia : ………-………. Urgensi : ………-………
Keseringan : …………-………………………. Tidak lepas : ………………-……………………….
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : …………………………………………………………..
ELIMINASI

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : ……-…………… lunak/keras : …………… …………………….
Masa : ……………normal…………………. Linggar perut : ……………64 cm……………….
Bising usus : ………………15x/menit………………………
Hemoroid : ………………………-…………………………………….
Cairan ostomy : ……………………-…………………………………………………………
Konsistensi feses : …………lunak………….. warna feses : …………cokelat……………………..
Warna urine : ……………………………kuning muda…………………………………………...
Kateterisasi : ………………………………-…………………………………………………….
Urostomy : ……………………………………-……………………………………………
Dialisa : …………………………………………-……………………………………………………
 Data Subjektif :
Pekerjaan : ……………petani……………. Aktivitas/Hobi : ……………bertani…………………..
Aktivitas Waktu luang : ……………………menjaga warung……………………..
Perasaan bosan/tidak puas : ………………………………-……………………………………………
Keterbatasan karena kondisi : …………………………ya………………………………………….
Keluhan : ………………nyeri pada kedua kaki dan tangan………………(nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur :
Tidur Jam : ……22.00………. Tidur siang : ………-……………….
Kebiasaan tidur : …………………-…………………………………
Insomnia : ………………ya……………. Penyebab : …………nyeri……………………….
Rasa segar saat bangun : ……………………………-………………………………………

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : ………………………-……………………………………………………
Toleransi aktifitas : …………………………………-………………………………………………
Pelaksanaan aktifitas : ……………………..dibantu…………………………..………
Jenis aktifitas yang dibantu : …………duduk, berjalan, mandi, BAK, BAB………….
Keterbatasan gerak : …………………………meningkat……………………………..
Masa/tonus otot : ………………35%…………………..
Postur : ………normal………. Tremor : ………………………………-…………………….
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Rentang gerak : ……………tidak bebas………………. Kekuatan : …………lemah………………

Deformitas : …………………………………-…………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan Pola Tidur
 Gangguan mobilitas fisik
 Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15 0
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 20 Terpasang
terpasang infus? Ya 20 cairan NaCL
0,9%
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 10 Inmobile dan
- Lemah (tidak bertenaga) 10 lemah
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 30

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Pemeriksaan Kimia Klinik

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Karbohidrat
Glucose Puasa 152 70-152 Mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 140 15-40 Mg/dL
Creatinin 4.4 0.5-1.5 Mg/dL
Asam Urat 11.61 2.0-6.5 Mg/dL
Lemak
Cholesterol LDL 95 60-130 Mg/dL
Trigliserida 83 30-190 Mg/dL

Pemeriksaan Hematologi
NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Leukosit 26.6 4000-10.000 Ribu/UL
Erytrosit 3.04 4.7-6.3 Juta/UL
Hemoglobin 8.4 12-16 g/dL
Hematokrit 26.4 37-47 %
MCV 86,7 80-100 Fl
MCH 27.6 27-35 Pg
MCHC 31.9 30-40 g/dL
Trombosit 234 150.000-400.000 Ribu/UL
 Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : …………………………….. ……………………………………….
Sakit kepala : …………………kepala terasa seperti nyut-nyutan…………………..…………..
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) :…kelemahan (kaki dan tangan)………………………..
Stroke (gejala sisa) :…………………………- ………………………………………...
Kejang : ……………………………………-…………………………………………………
NEUROLOGI

Data Objektif :
Kesadaran : E..4.. M..6...V......5..
kompos mentis …..letargi…..stupor ……..koma
Status Mental: terorientasi /disorientasi Waktu : …………. Tempat ……….. Orang ………………
gelisah /halusinasi/kehilangan memori
Afasia : …………-…………….. Disfagia………………………-………………………………

Data Subjektif
Lokasi ……kaki dan tangan… Frekuensi ………2 jam sekali……………... Kualitas ………nyeri
berat……. Durasi ……terus menerus…… Penjalaran …………menyebar di kaki (sampai ke paha)
………. Faktor Pencetus …………aktivitas………..
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
 Nyeri Akut
Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ……………………………………………………………………
2. Sumber yang tersedia : Orang……Keuangan ……
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang……….…aktivitas..…………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :…………..…kaki dan tangan.……………….
Penyiapan makanan : ………………………………. Berbelanja : ………………………………………
Transportasi : …………………………………… Ambulasi : …………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan : ……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri : ………………………….……mandi, BAK, BAB………………………………
Gambaran fisik rumah : ……………………rumah bersih………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : …………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ……………………………………………………………………

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari/Tanggal :20/05/22