Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
Siti Haniva Oktafina

Kasus Ke : 1
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...………) (……………………..…………...………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny.R No Medrec : …… ……………………….

Umur : 62 Tahun Tanggal Masuk : …………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : ……………………………..
Kasus : Diabetes Mellitus Hipoglikemia
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert √ Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
√ Bersih
 OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)
 NPA
……………………………………………………………….
……………………………………………………………..…  ETT
 Data lain yang mendudukung  ………………………………………………
……………………………………………………………….
 ...………….…………………………………
……………………………………………………………….
Breathing:  Oksigen : 10 L/menit
 Pergerakan dada : Simetris
 Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 40 x/menit
 Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler
√ Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Resonan
 BVM
 SaO2 : 88 x/menit
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung :
…………………………………………………………………………
Circulation:  Jumlah IV Line: 1 Jalur
 Nadi : 110 x/menit
 Jenis Cairan : NaCl
 Akral : Dingin
 Kateter urin /diure sis : Terpasang/150 cc
 Kesadaran:Apatis
 Monitor EKG / EKG : Sinus Takikardi
 Data lain yang mendukung:
……………………………………….……………………..  ……………………………………………………
……………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………………. Waktu selesai: ……………………………….......…..

Peanggunaan Monitor EKG: ………..………………. Penggunaan defibrillator : ………………………….
 Volume cairan masuk: ………………………………. Penggunaan Obat obatan: …………………....……
Evaluasi:
 Kesadaran/GCS E3M5V4  Nadi 100x/menit  Respirasi 30x/menit  Urin output 150 cc  SaO2 94%

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 100x/menit  Tekanan Darah : 90/60 mmHg

 Respirasi : 30x/menit  Suhu : 36,6OC

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Pasien lemas

Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat Sekarang : Satu jam sebelum dibawa ke Rumah Sakit pasien mengeluh gelisah dan
mengeluarkan keringat yang banyak. Keluarga pasien mengatakan selama dirumah pasien mengeluh mual, tidak
nafsu makan, lemas, pusing dan sakit kepala.. Keluarga juga mengatakan pasien sering berkemih,
b. Riwayat Dahulu : Pasien memiliki riwaya DM sejak satu tahun yang lalu, pasien juga jarang control ke
dokter, keluarga pasien mengatakan seminggu yang lalu pasien dirawat di RS selama 5 hari oleh karena pasien
mengeluh nyeri perut, disertai badan panas dan trombosit menurun.
c. Riwayat Keluarga : Keluarga pasien mengatakan sepertinya pasien memiliki rimayat DM dari ibunya tapi
tidak terkaji karena ibunya sudah tua. Tidak ada yang memiliki hipertensi, tidak ada yang memiliki penyakit
jantung..
Pemeriksaan Fisik:

Kepala dan Leher : Bentuk kepala normal, rambut tidak rontok, tidak ada pembesaran pada leher, reflex cahaya
positif.

Sistem Intergument : Turgor kulit menurun, tidak ada luka di tubuh.

Sistem Pernafasan : Sesak nafas, tidak ada batuk, suara nafas vesikuler, pergerakan simetris, perkusi dada
resonan, respirasi 30x/menit,

Sistem Kardiovaskuler : Suara jangtung murnireguler, crt 3 detik, turgor kulit menurun, akral dingin, kulit pucat

Sistem Perkemihan : Pasien sering berkemih, crt 3 detik, akral dingin,

System Endokrin : Akral dingin, kulit pucat, bentuk muka simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

System Pencernaan : Berat badan terakhir pasien 60 kg, peristaltic usus positif.
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :……………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

USG : ………………………………………………………………………………………………………………..…

LAB :

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 57 mg/dL 70-130 mg/dL

LAINNYA : ……………………………………………………………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

- Dextose 40 % bolus 2 Flacon
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif : Penuaan dan keturunan Ketidakstabilan kadar glukosa
- Keluarga pasien mengatakan darah
Sel beta pancreas rusak
pasien mengeluh lemas
- Keluarga pasien mengatakan
Produksi Insulin menurun
pasien mengeluh sakit kepala
- Keluarga mengatakan pasien
Glukosa ke dalam sel berkurang
satu jam sebelum dibawa ke
RS pasien berkeringat dingin
Diabetes Mellitus
dan gelisah
- Pasien memiliki riwayat DM 1
Kerusakan kelenjar adrenal
tahun yang lalu
- Keluarga juga mengatakan
Kortisol terganggu
pasien sering berkemih
- Pasien tidak menjalankan diet
Glucagon meningkat
DMnya

Hipoglikemia
Data Objektif :
- Pasien berkeringat
Deficit glikogen pada hepar
- Bising usus hiperaktif
- GDS 57 mg/dl
Gula darah menurun <60 mg/dl
- GCS E3M5V4
- Tekanan Darah 90/80 mmHg
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Hasil EKG : Sinus Takikardi

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan endokrinopati

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien:Ny.R Umur :62 tahun No Medrek:…………………………….. Diagnosa Medis:Diabetes mellitus hipoglikemia

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (SLKI)
1. Setelah dilakukan Asuhan Manajemen Hipoglikemia : - Mengidentifikasi tanda dan gejala S : Pasien masih gelisah dan
Keperawatan selama 1x8 jam, Observasi hipoglikemia bingung
maka kestabilan kadar glukosa - Identifikasi tanda dan gejala - Memberikan terapi Dextose 40 %
darah meningkat dengan hipoglikemia bolus 2 Flacon O : GDS = 57 mg/dl, pasien
kriteria hasil : - Identifikasi kemungkinan penyebab - Memberikan terapi NaCl 500 cc berkeringat, bising usus hiperaktif,
- Koordinasi meningkat hipoglikemia - Monitor hasil GDS hasil EKG = Sinus takikardi, GCS =
- Kesadaran meningkat Terapeutik - Mengecek bising usus E3M5V4
- Mengantuk menurun - Berikan karbohidrat sederhana, jika - Monitor EKG
- Pusing menurun perlu - Monitor GCS A : Ketidakstabilan kadar glukosa
- Lelah/lesu menurun - Berikan glucagon, jika perlu darah belum teratasi
- Gemetar menurun - Berikan karbohidrat kompleks dan
- Berkeringat menurun protein sesuai diet P : Intervensi dilanjutkan
- Mulut kering menurun - Pertahankan akses IV dan
- Kadar glukosa dalam kepatenan jalan napas, jika perlu
darah membaik - Lindungi dari cedera, jika perlu
- Palpitasi membaik - Anjurkan monitor kadar glukosa
- Perilaku membaik darah

Surveilens :
Setelah dilakukan Asuhan Tindakan
Keperawatan selama 1x8 jam, - Identifikasi kondisi awal pasien
maka status nutrisi membaik yang memerlukan respon segera
dengan kriteria hasil : - Aktifkan tim reaksi cepat jika ada
- Porsi makan yang
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

dihabiskan indikasi masalah

- Perasaan cepat - Tentukan kondisi pasien stabil yang
kenyang menurun tidak stabil atau kritis
- Nyeri abdomen - Fasilitasi pasien memperoleh tes
menurun diagnostic, jika dibutuhkan
- Berat badan membaik - Interpretasikan hasil tes diagnostic
- Nafsu makan - Ambil dan analisis data
membaik laboratorium
- Bising usu membaik - Pantau status neurologis
- Membrane mukosa - Pantau pola perilaku
membaik - Pantau kemampuan kognitif
- Pantau tanda vital, sesuai
kebutuhan
- Pantau tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
- Pantau perfusi jaringan
- Pantau pola eliminasi
- Prioritaskan tindakan, berdasarka
kondisi pasien

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

Pemantauan Nutrisi :
Observasi
- Identifikasi factor yang
mempengaruhi asupan gizi
- Identifikasi perubahan berat badan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor hasil laboratorium (kadar
kolesterol, albumin serum,
transferrin, kretinin, hemoglobin,
hematocrit, dan elektrolit darah).

Edukasi Diet :
Observasi
- Identifikasi kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu
Edukasi
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

- Anjurkan mengganti bahan

makanan sesuai dengan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan
keluarga, jika perlu

Format Asuhan Keperawatan

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : ………. E :…………… M :………….. V :………………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ……………….. R: …………………….. S: ………………… SO2: ….………..

Diagnosa Medis: ………………………….………………………………………………………………………..

…………………………………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

 Rawat inap di ……………….…….…….

 Menolak Rawat………………….… ......

 Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2019-2020

Format Asuhan Keperawatan