Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama :
Yusanti
5021031119

Jenis Kasus : Trauma

Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Umur : 37 Tahun No. Medrec : 00.26.48.69

Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal Masuk : 19 Mei 2022

Kasus : Mild Head Injury, Multiple VE (Vulnus Excoriasi) Jam : 14.00 WIB

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon :
√ Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
√ Bersih
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)
 OPA
 NPA
……………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………..………..
………………………………………………………………  Neck Collar
 …………………………………………………
 Data lain yang mendudukung
 ...……….………………………………………
………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Breathing :  Oksigen :………………………………..L/menit

 Pergerakan dada : Simetris
 Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 18x/menit  Rebreathing Mask

 Suara nafas : Vesikuler

 Non Rebreathing Mask
 BVM
 Perkusi dada : Resonan
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung : SPO2 100%

Circulation : √ Jumlah IV Line: 1 Jalur

 Nadi : 99x/menit √ Jenis Cairan : NaCl

 Akral : Hangat
 Kateter urin /diuresis : -
 Monitor EKG / EKG : -
 Kesadaran: Compos Mentis  ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung: TD 142/87 mmHg  ……………………………………………………

CRT 2 detik

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….………………..

Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator : …………………………
Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan: ………………………….

Disability
 GCS : 15 (E 4 M 6 V 5)  Pupil : Isokor  Lateralisasi Motorik : ………………..
  Data lain yang mendukung : Reflek pupil (+)

Exposure
Multiple VE pada hidung, dagu, punggung tangan kanan dan kiri, lutut kanan dan kiri, jari kaki kanan

Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS compos mentis/15  Nadi 96x/menit  Respirasi 22x/menit  Urin output

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

 Nadi : 119x/menit  Tekanan Darah : 130/80 mmHg

 Respirasi : 19x/menit  Suhu : 36,7 ͦ C

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher : Luka pada hidung dan dagu, tidak ada peningkatan JVP

Dada : Pergerakan dada simetris, tidak ada jejas di area dada dan klavikula, tidak ada nyeri tekan auskultasi suara
paru vesikuler dan jantung S1 lup S2 dup

Abdomen : Tidak ada jejas pada abdomen, BU (+), suara tympani saat di perkusi, tidak ada nyeri tekan

Punggung : Tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan

Pelvis dan Ekstremitas : Luka pada punggung tangan kanan dan kiri, lutut kanan dan kiri, jari kaki kanan, CRT 2
detik, pergerakan esktermitas terbatas
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka

OBAT : Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun sebelum kejadian

MAKAN : Pasien mengatakan belum memakan apapun sebelum kejadian

PENYAKIT : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

ALERGI : Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat

KEJADIAN : Pasien mengatakan ia mengendarai motor dan jatuh karena ada lubang pasien mengaku sempat
tidak sadarkan diri selama 2 menit. Pasien menggunakan helm dan tidak merasa adanya benturan
keras pada kepalanya.

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :…………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………..……………………………………………………………………...

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

19/05/202 Hematologi Rutin

1  Hb 14,8 g/dL 13,0 – 17,0 g/dL Normal
 Ht 42% 40,0% – 52,0% Normal
 Leukosit 25,000/uL 4,400/uL – 11,300/uL Tinggi
 Trombosit 320,000/uL 15.000/uL – 45.000/uL Tinggi

Fungsi Ginjal
 Ureum 28 mg/dL 6 – 46 mg/dL Normal
 Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6 – 1,5 mg/dL Normal

Elektrolit
138 mmol/L 135 – 149 mmol/L Normal
 Natrium (Na)
3,75 mmol/L 3,50 – 5,40 mmol/L Normal
 Kalium (K)
99 mmol/L 96 – 111 mmol/L Normal
 Klorida (Cl)

Terapi yang diberikan:

 Perawatan luka
 Infus NaCl 0,9 20 tpm
 Keterolac 30mg/8Jam
 Ranitidine 50mg/8Jam
 Cvt dan tetagam
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : KLL Gg Integritas Kulit
 Pasien mengeluh nyeri pada ↓
bagian yang terluka Multiple VE
 Skala nyeri 7 ↓
Luka terbuka
DO : ↓
 Kerusakan lapisan kulit epidermis Nyeri bagian luka
 Luka tampak kemerahan ↓
Kerusakan lapisan kulit epidermis
↓
Gg Integritas Kulit

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Gg integritas kulit b.d faktor mekanis (gesekan)

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Tn. H Umur : 37 tahun No Medrek : 00.26.48.69 Diagnosa Medis: Mild Head Injury, Multiple VE

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
1. Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka Pukul 14.00 S: - Yusanti
keperawatan selama 1x8 Observasi  Melakukan pemeriksaan ttv sekaligus O:
jam maka, Integritas Kulit  Monitor karakteristik luka anamnesa - Kerusakan kulit belum
dan Jaringan meningkat Terapeutik Pukul 14.10 berkurang
dengan kriteria hasil :  Bersihkan luka dengan NaCl atau  Melakukan pemasangan infus
- Kemerahan berkurang
 Kerusakan kulit pembersih nontoksik sesuai  Membersihkan luka dan memberikan
epidesmis menurun kebutuhan - Keluhan nyeri menurun
antiseptik
 Kemerahan menurun  Pertahankan teknik steril saat Pukul 14.20 (skala 6)
 Keluhan nyeri menurun melakukan perawatan luka  Mengontrol lingkungan yang A:
 Skala nyeri berkurang memperberat nyeri - Intervensi teratasi
Manajemen Nyeri  Memindahkan pasien ke ruang sebagian
Terapeutik Prioritas 2 P:
 Periksa tanda-tanda vital Pukul 14.25 - Intervensi dilanjutkan
 Kontrol lingkungan yang  Memberikan analgesik dan tetagram Observasi selama 12
memperberat nyeri  Menginformasikan pemberian jam
Kolaborasi analgesik
 Kolaborasi pemberian analgetik  Mengidentifikasi skala nyeri
Edukasi Pukul 15.00
 Informasikan pemberian analgesik  Evaluasi ttv dan keluhan nyeri pasien
Observasi Pukul 19.00
 Observasi selama 12 jam  Secondary survey
 Identifikasi skala nyeri
 Monitor keberhasilan pemberian
analgesik
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 E:4M:6V:5

Tanda Vital: TD : 130/80 mmHg N : 97x/menit R : 20x/menit S : 37 ͦ C SPO2 : 98%

Diagnosa Medis: Mild Head Injury, Multiple VE

Terpasang alat : Infus 1 jalur NaCl 0,9%

Tindakan yang telah dilakukan :

 Perawatan luka
 Infus NaCl 0,9 20 tpm

Obat obatan yang telah diberikan :

 Keterolac 30mg/8Jam
 Ranitidine 50mg/8Jam
 Cvt dan tetagam

Pasien Keluar:

 Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

 Menolak Rawat : ………………….......................................…

 Di Rujuk Ke RS lain : ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB