Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
Sri Rizki Evitasari

Kasus Ke : 3
Jenis Kasus : Non Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...………) (……………………..…………...………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny. A No Medrec : 34.63.42

Umur : 62 Tahun Tanggal Masuk : 04-03-23
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 11.25
Kasus : Dyspnea ec CHF susp CAD
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih
 OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)
 NPA
……………………………………………………………….
……………………………………………………………..…  ETT
 Data lain yang mendudukung
 ………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….  ...………….…………………………………

Breathing:  Oksigen : 4 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris
 Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 25/menit  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler
 Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor
 BVM
 Data lain yang mendukung :
 ……………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………
Circulation:  Jumlah IV Line: 1 (tangan sebelah kiri)
 Nadi : 107x/menit
 Jenis Cairan : RL 20 tpm
 Akral : Hangat
 Kateter urin /diure sis : -
 Kesadaran: Composmentis, GCS 15
 Monitor EKG / EKG : Sinus takikardi
 Data lain yang mendukung:
……………………………………….……………………..  ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………………. Waktu selesai: ……………………………….......…..

Peanggunaan Monitor EKG: ………..………………. Penggunaan defibrillator : ………………………….
 Volume cairan masuk: ………………………………. Penggunaan Obat obatan: …………………....……

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS Composmentis/ 15  Nadi 107x/menit  Respirasi 25x/menit  Urin output _

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 107x/menit  Tekanan Darah : 159/87 mmHg

 Respirasi : 25x/menit  Suhu : 36,6

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama:

Sesak, frekuensi nafas 25 x/menit

Riwayat Kesehatan:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, nyeri kepala (+), pasien juga mengatakan
nyeri dada sudah satu minggu, pasien juga mengatakan seluruh badan nya pegal, pasien merasa lelah,
pasien mengatakan jantungnya berdebar, pasien mengatakan sebelumnya sudah berobat ke klinik pasien
magatakan memiliki riwayat hipertensi

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum

Tekanan darah: 159/87 mmHg

Nadi : 107x/menit

Respirasi : 25x/menit

Suhu : 36,6

Spo2 : 98%

Kepala : wajah simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor,mukosa bibir kering , terpasang
oksigen nasal kanul 4 Lpm, tidak ada pernafasan cuping hidung

leher : tidak ada peingkata JVP

Thorax : bentuk dada normal, simetris, tidak ada otot bantu nafas, denyut nadi apikal (-), suara di kedua
lapang paru sonor, suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezeng (-),suara jantung reguler, murmur (-), galop (-)

Abdomen : bentuk simetris, asites (-), nyeri tekan pada uluhati, suara timpani , bising usus (+),

Ektremitas : edem (-), akral hangat crt <2detik

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :……………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

USG : ………………………………………………………………………………………………………………..…

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

LAB
Hasil Lab
:
HEMATOLOGI

Hematologi rutin

04/03/2 Hemoglobin 13.3 13.0-17.0 g/dL Normal

3

Hematokrit 41 40,0-52,0 % Normal

Lekosit 8,900 4,400-11,300/uL Normal

Trombosit 217,000 150000-450000/uL Normal

KIMIA KLINIK

Fungsi ginjal

Ureum 25 6.0-46.0 mg/dl Normal

Kreatinin 0.9 0.6-1.5 mg/dl Normal

Elektrolit

Natrium 142 135-148 mmol/L Normal

Kalium 3.20 3.50-5.40 mmol/L Menurun

Klorida 110 96-120 mmol/L Normal

Karbohidrat

Gula darah sewaktu 154 Normal : <140 Meningkat

Pre DM : 140-195

DM : >200
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

LAINNYA : ……………………………………………………………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

- IVFD Nacl 500 cc /24 jam

- Lasix 2 x 40 mg
- Ranitidin 2 x 50
- Miniaspi 1 x 80 mg
- Atorvastatin 1 x 20 mg

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung
Ds : CHF
- Pasien mengeluh sesak 
- Pasien mengatakan Menurunnya curah jantung
jantungnya berdebar 
- Pasien merasa lelah Hipertrofi ventrikel
Do :
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

- Tekanan darah meningkat 

(159/87 mmHg) Peningkatan pengisian LVEP
- Takikardi (107 x/menit) 
- Frekuensi nafas 20 x/menit Aliran darah ke jantung dan otak tidak
adekuat

Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Ny. A Umur : 62 tahun No Medrek: 34.63.42 Diagnosa Medis: Dyspnea ec CHF susp CAD

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
1 Setelah dilakukan Perawatan jantung 04/03/23 S:
tindakan keperawatan Tindakan - Melakukan pemeriksaan TTV Pasien megatakan nafasanya
selama 8 jam diharapkan Observasi Tekanan darah: 159/87 mmHg sesak
curah jantung meningkat - Identifikasi tanda/gejala primer Nadi : 107x/menit O:
dengan kritaria hasil : penurunan curah jantung Respirasi : 25x/menit Tekanan darah: 159/87 mmHg
- Palpitasi - Identifikasi tanda/ gelajala Suhu : 36,6 Nadi : 107x/menit
menurun sekunder penurunan curah Spo2 : 98% Respirasi : 25x/menit
- Takikardi jantung - Mmemasang infus Suhu : 36,6
menurun - Monitor tekanan darah - Menyiapkan sample darah Spo2 : 98%
- Lelah menurun - Monitor saturasi oksigen - Melakukan EKG (sinus takikardi ) Gambaran EKG sinus takukardi
- Dyspnea - Monitor keluhan nyeri dada - Memberikan cairan Nacl 500 Hasil lab kalium 3.20mmol/L
menurun - Monitor EKG 12 sadapan cc/24 jam A:
- Monitor nilai laboratorium - Memberikan Lasix 2 x 40 mg Masalah belum teratasi
jantung
Terapeutik - Memberikan Ranitidin 2 x 50 P:
- Posisikan pasien semifowler - Memberikan Miniaspi 1 x 80 mg Intervensi dilanjutkan
- Berika terapi relaksasi untuk
mengurangi stres - Memberikan Atorvastatin 1 x 20
Kolaborasi mg
- Kolaborasi pemberian oksigen
untuk mempertahankan sturaso
oksigen >94%
- Kolaborasi pemberian anti
aritmia
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum: Lemah

Kesadaran: composmenti , GCS : 15 E :4 M :6 V :5

Tanda Vital: TD: 159/87 mmHg N: 107 x/menit R: 24 x/menit S: 36,6 SPO2: 98%

Diagnosa Medis: Dyspnea es CHF susp CAD

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

Pemasangan IV line Nacl 500 cc/ 24 jam

Nasal kanul 4 Lpm

Ekg

Pemeriksaan lab

Pemeriksaan ronxen thorax

Obat obatan yang telah diberikan :

- Lasix 2 x 40 mg
- Ranitidin 2 x 50
- Miniaspi 1 x 80 mg
- Atorvastatin 1 x 20 mg

Pasien Keluar:

 Rawat inap di ……………….…….…….

 Menolak Rawat………………….… ......

 Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB