LAPORAN KASUS PADA TN “R” DENGAN HERNIA DI RUANGAN OK RS BUNDA

PALEMBANG

Disusun oleh :
Arwin Hudawan
22.14901.15.30

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA
PALEMBANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.R
DENGAN HERNIA DI RUANG OK RSU BUNDA PALEMBANG

NamaMahasiswa : Arwin Hudawan..........................................................

Semester/Tingkat : Profesi Ners.................................................................
TempatPraktek : RSU Bunda Palembang...............................................
Tanggal Pengkajian : 30/10/2022...................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. NamaInisial Klien : Tn.R..........................................................
2. Umur : 43 th..........................................................
3. Alamat : Jl.Wijaya Bukit Lama...............................
4. Agama : Islam.........................................................
5. Tanggal Masuk RS : 31/10/22....................................................
6. Tanggal Operasi : 31/10/22
7. NomorRekam Medis : 208546......................................................
8. Bangsal : Bedah........................................................
9. Diagnosa Medis : Hernia.......................................................
10. Sumber Informasi : OS, Keluarga, Rekam Medis

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Os tidak merokok dan mengkomsumsi makan-makanan sehat serta
dulu waktu masih muda OS sering mengangkat barang barang
berat di tempat kerja .....................................................................
........................................................................................................

PENGKAJIAN POST OPERASI

B. RIWAYATKESEHATAN

KeluhanUtama
(keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)

Os mengeluh nyeri pada luka operasinya di perut kanan bawah.

1. Riwayat Kesehatan saat ini

Alasan masuk rumah sakit :

Os menjalanin operasi di Rumah Sakit Bunda Palembang pada 31 Oktober 2022, pada
saat pengajian dilakukan pada hari pertama di 13:15

1) Penyebab/Faktor Pecentus : Adanya Luka Operasi

 2) Sifat Keluhan : Hilang Timbul
3) Lokasi Penyebarannya : Daerah Perut Kanan Bawah
4) Skala Keluhan : Skala 6 (0-10)
5) Mulai dan Lamanya keluhan : Sejak setalah operasi dan lamanya ± 30−60 menit
6) Hal-hal yang meringankan/memberatkan: Nyeri berkurang ketika OS beristirahat
dan bertambah ketika klien banyak bergerak.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah dialami :
1. Apakah menderita penyakit yang sama : Tidak Pernah
2. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : Tidak Pernah
3. Pernah mengalami pembedahan : Tidak Pernah
4. Riwayat Alergi : Tidak Ada

Pernah dirawat ( ) ya ( √ ) Tidak

Alergi : Tidak ada Alergi
Obat – obatan : Tidak ada obat rutin yang dikomsumsi
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/ minum kopi/ alkohol
a) Merokok (berapa batang sehari) : Tidak Pernah
b) Minum Alkohol : Tidak Penah
c) Minum Kopi : Tidak
d) Minum obat-obatan : Tidak

3. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit Menular : Tidak Ada
Penyakit Keturunanan : Tidak Ada
4. Genogram

a. Genogram 3 generasi

43
7

Keterangan :
= Laki-laki

43
= Perempuan
= Pasien
43
= Anak
= Hub.Perkawinan

X = Meninggal
Keterangan :

GI : Generasi I tidak pernah mengalami penyakit yang sama.

G II : Klien dengan diagnosa post operasi Hernia inguinalis
lateral

G III : Generasi II tidak pernah mengalami penyakit yang

sama.
C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

i. Tipe tempat tinggal : Normal

ii. Jumlah kamar : 3 kamar
iii. Jumlah penghuni : 5 Orang
iv. Kondisi tempat tinggal : Bersih

D. PENGKAJIAN SISTEM TUBUH

KeadaanUmum :

Pasein tampak tenang

Tingkat kesadaran : Komposmentis/apatis/somnolen/sopor/semi koma/koma

Glascow Coma Scale : E= 4 M= 6 V= 5 = 15
1. Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,7℃
Pernafasan : 20x/menit,

2. Berat badan dan tinggi badan

Berat badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 21,48 (Normal)

3. Kepala
a. Bentukkepala :Simetris
b. Keadaan kepala :Bersih
c. Nyerikepala / pusing :Tidak
d. Distribusirambut :Baik
e. Rambut mudah tercabut : Tidak

4. Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Edema kelopak mata : Tida
c. Sklera : Jernih
d. Konjungtiva : Merah muda
e. Ukuran pupil : Isokor
f. Ketajaman penglihatan : Baik
g. Pergerakan bola mata : Normal
h. Lapang pandang : Baik
i. Nyeri : Tidak

5. Telinga
 a. Kesimetrisan : Simetris
b. Sekret : Tidak ada
c. Serumen : Tidak ada
d. Ketajaman pendengaran: Baik
e. Tinnitus : Tidak
f. Nyeri : Tidak

6. Hidung
a. Kesimetrisan : Tidak
b. Perdarahan : Tidak
c. Sekresi : Tidak ada
d. Fungsi penciuman : Baik
e. Nyeri : Tidak ada

7. Mulut
a. Fungsi berbicara : Baik
b. Kelembaban bibir : Sedang
c. Posisi uvula : Normal
d. Mukosa : Kering
e. Keadaan tonsil :Tidak membesar
f. Stomatitis : Tidak ada
g. Warna lidah : Agak merah
h. Kebersihan lidah : Bersih
i. Bau mulut : Tidak
j. Kelengkapan gigi : Lengkap
k. Kebersihan gigi : Bersih
l. Karies : Tidak ada
m. Suara parau : Tidak
n. Kesulitan menelan : Tidak
o. Kemampuan mengunyah: Kurang
p. Fungsi mengecap : Baik

8. Leher
a. Mobilitas leher : Baik
b. Pembesaran kel. Tiroid : Tidak ada
c. Pembesaran kel. limfe : Tidak ada
d. Pelebaran vena jugularis : Tidak ada
e. Trakhea : Normal

9. Thoraks
Paru – paru
a. Bentuk dada : Simetris
b. Pengembangan dada : Baik
c. Retraksi dinding dada : Baik
 d. Tanda jejas : Tidak ada
e. Taktil fremitus : Normal
f. Massa : Tidak ada
g. Dispnea : Tidak ada
h. Ortopnea : Tidak ada
i. Perkusi thoraks : Suara sonor
j. Suara nafas : Vesikular
k. Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
l. Nyeri dada : Tidak ada Jantung
m. Iktus kordis : Teraba
n. Nyeri dada : Tidak ada
o. Palpitasi : Tidak ada
p. Bunyi jantung : lub dan dup

10. Abdomen
a. Warna : Sawo matang
b. Distensi abdomen : Tidak
c. Tanda jejas : Tidak ada
d. Peristaltik : 20x /menit
e. Perkusi abdomen : Bunyi timpany
f. Massa : Tidak ada
g. Nyeri tekan : Tidak ada

11. Genitalia
Terpasang Kateter
12. Pengajian Sistem Saraf
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Koordinasi :Baik
c. Orientasi : Baik
d. Konfusi : Tidak
e. Keseimbangan : Baik
f. Kelumpuhan : Tidak
g. Gangguan sensasi : Tidak
h. Kejang-kejang : Tidak
i. Reflex : Tidak dilakukan uji reflex

13. Anus dan Perianal

a. Hemorrhoid : Tidak
b. Lesi perianal : Tidak
c. Nyeri : Tidak

14. Ekstremitas
a. Warna : Sawo matang
 b. Purpura / ekimosis : Tidak
c. Atropi : Tidak ada
d. Hipertropi : Tidak ada
e. Lesi : Tidak ada
f. Pigmentasi : Tidak ada
g. Luka : Ada
h. Deformitas sendi : Tidak
i. Deformitas Hernia : Ya
j. Tremor : Tidak ada
k. Varises : Tidak ada
l. Edema : Tidak ada
m. Turgor : Sedang
n. Kelembaban : Baik
o. Capillary Refilling Time (CRT) :< 3 detik
p. Pergerakan : Kurang
q. Kekakuan sendi : Ada
r. Kekuatan otot : 5,5,5,5
s. Tonus otot : Sedang
t. Kekuatan sendi :Sedang
u. Nyeri : Ada

15. Lain-Lain
a. Os mengatakan nyeri pada bekas luka operasinya seperti Teriris –iris
b. Os mengatakan nyeri bagian operasinya ketika bergerak
c. Os mengatakan luka bekas operasinya kadang terasa panas
d. Os mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat
e. Ekspresi wajah meringis
f. Klien nampak gelisah
g. Kekuatan otot menurun
h. Nampak luka operasi pada perut kanan panjang 7 cm
i. Luka nampak agak kemerahan

E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan oksigenasi
a. Batuk : Tidak
b. Kemampuan mengeluarkan sputum : -
c. Karakteristik sputum : -
d. Dispnea : Tidak ada
e. Ortopnea : Tidak ada
f. Alat bantu pernafasan : Tidak ada
2. Kebutuhan Nutrisi

a. Frekuensi makan sehari

1) Sebelum sakit 3 kali sehari dan setelah sakit 2 kali sehari

 2) Waktu makan sebelum sakit Pagi, Siang, malam dan setelah sakit
Pagi dan sore
3) Porsi makan yang sebelum dan sesudah sakit di habiskan
4) Penggunaan alat bantu makan tidak ada
5) Makanan pantang atau yang tidak disukai tidak ada
6) Makanan yang disukai sebelum dan sesudah sakit adalah ikan
7) Pembatasan makanan dan Jenis makanan yang dibatasi sebelum dan
sesudah sakit tidak ada
8) Nafsu makan sebelum dan sesudah sakit Baik
9) Rasa mual, hipersaliva, sensasi asam pada mulut, Muntah, Perasaan
cepat kenyang setelah makan, Perasaan kembung sebelum dan
sesudah sakit tidak ada.

3. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

a. Frekuensi minum sehari sebelum sakit 7 – 8 dan setelah sakit 5-6 kali.
b. Jumlah minum yang dikonsumsi setiap hari sebelum dan setelah sakit +
1,5 liter/hari
c. Jenis minuman yang tidak disukai sebelum dan setelah sakit : minuman
yang bersoda dan Jenis minuman yang disukai sebelum dan setelah sakit :
Hampir semua jenis minuman
d. Perasaan haus sebelum sakit dan setelah sakit : kadang – kadang dan tidak
ada program pembatasan cairan.

4. Kebutuhan Eliminasi

a. Buang Air Kecil (BAK)

1) Frekuensi BAK sebelum sakit 5 – 6 kali sehari dan setelah sakit

menggunakan kateter urine
2) Pancaran normal, jumlah urine sebelum sakit Normal dan setelah
sakit + 100 cc
3) Warna urin sebelum sakit dan setelah sakit warnanya kekuningan
4)Disuria, Nokturia, Perasaan penuh pada kandung kemih sebelum sakit
dan setelah sakit : Tidak ada.
5) Perasaan setelah BAK sebelum sakit dan setelah sakit : Baik
6) Kesulitan memulai berkemih, dorongan berkemih, Inkontinesia urine
sebelum dan sesudah sakit : Tidak ada

b. Buang Air Besar (BAB)

1) Frekwensi sebelum sakit : 1 – 2 kali sehari dan setelah sakit hanya 1

 sekali sehari.
2) Konsistensi sebelum dan setelah sakit : Lunak / padat, Bau normal,
warna kekuningan
3) Nyeri saat defekasi, Flatulans, Sensasi penuh pada rektal Dorongan
kuat untuk defekasi, Kemampuan menahan defekasi, Mengejan yang
kuat saat defekasi sebelum dan sesudah sakit tidak ada

5. Kebutuhan Istirahat dan tidur

a. Jumlah jam tidur siang sebelum sakit dan setelah sakit : 2 jam Jumlah jam
tidur malam sebelum sakit : 6 – 7 jam dan setelah sakit : 5 – 6 jam
b. Kebiasaan konsumsi obat tidur/stimulant/ penenang sebelum dan setelah
sakit : tidak pernah menggunakan obat
c.Kegiatan pengantar tidur tidak ada dan kesulitan memulai tidur tidak ada,
perasaan waktu bangun tidur baik, mudah terbangun tidak ada, dan
penyebab gangguan tidur tidak ada.

6. Kebutuhan Aktivitas

a. Kegiatan rutin sebelum sakit yaitu bekerja sebagai PNS, dan setelah sakit
tidak ada / tidak bisa bekerja, waktu senggang sebelum sakit biasa
digunakan untuk olah raga dan setelah sakit berbincang dengan keluarga.
b. Kemempuan berjalan sebelum sakit dilakukan secara mandiri dan setelah
sakit dibantu oleh keluarga
c. Kemampuan merubah posisi saat berbaring sebelum sakit dilakukan sendiri
dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
d. Kemempuan berubah posisi : berbaring ke duduk sebelum sakit dilakukan
sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
e. Kemampuan berubah posisi : duduk ke berdiri, Kemampuan
mempertahankan posisi berdiri, Kemampuan berjalan sebelum sakit
dilakukan sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
f. Penggunaan alat bantu sebelum sakit tidak ada dan setelah sakit
menggunakan alat bantu
g. Dispnea setelah beraktivitas sebelum dan setelah sakit tidak ada
 h. Ketidak nyamanan setelah beraktivitas, Pergerakan lambat sebelum sakit
tidak ada dan setelah sakit ya
7. Kebutuhan Perawatan Diri

a. Mandi
1) Motivasi dalam perawatan diri mandi, mencuci rambut dan kebersihan
kuku sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dinbantu oleh
keluarga.
2) Frekuwensi mandi sebelum sakit 1 – 2 kali dan setelah sakit hanya dilap
basah, Frekwensi mencuci rambut sebelum sakit 2 klai dan setelah sakit
belum pernah dicuci
3) Frekuwensi memotong kuku sebelum sakit 1 kali seminggu dan setelah
sakit belum pernah dipotong
4) Kemampuan mengakses kamar mandi dan Kemampuan mengambil
perlengkapan mandi sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit
dibantu oleh keluarga
8. Kebutuhan Keamanan

a. Riwayat paparan terhadap kontaminan : Tidak ada

b. Riwayat perdarahan : Tidak
c. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : Tidak ada
d. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : Tidak
e. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : Tidak ada
f. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : Ada
g. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : Tidak
h. Imobilisasi : Ya
i. luka pada / jaringan : Ya
j. Riwayat jatuh : Tidak
k. Penyebab jatuh : Tidak
l. Kelemahan umum : Tidak

9. Kebutuhan Kenyamanan :

a. Keluhan nyeri : Nyeri pada perut kanan bawah

b. Pencetus nyeri : Adanya tindakan operasi
 c. Upaya yang meringankan nyeri : Dengan mengatur posisi nyaman
d. Karakteristik nyeri : Hilang timbul
e. Intensitas nyeri : Bertahap
f. Durasi nyeri : 30-60 menit
g. Dampak nyeri terhadap aktivitas : Nyeri bertambah ketika banyak
bergerak
h.Kebutuhan Seksualitas : Tidak dikaji

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Studi diagnostik

a. USG :
Pada tanggal 01 juni dilakukan pemeriksaan USG ..dari hasil

pemeriksaan USG terdapat

Kesan : Hernia inguinalis lateral

b. Hasil Laboratorium

2. Tindakan medis/Pengobatan

a. IVFD RL 20 tetes/menit
b. Injeksi Ketorolac 1 Ampul/IV/8 Jam
c. Injeksi Cefriaxone 2 gram/IV/12 Jam
G.KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. R No.RM : 208546

Umur : 43 tahun

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri pada - Tampak meringis

luka operasinya di perut kanan - Bersikap protektif

bawah - Pain Assesmen

- Klien mengatakan nyeri seperti di P : Nyeri bertambah saat bergerak

iris-iris Q : Seperti diiris-iris

- Klien mengatakan nyeri di bagian R : bagian perut bawah

operasinya kalau bergerak S : Skala 6 ( 1 – 10 )

- Klien mengatakan takut bergerak T : Intermiten

- Klien mengatakan semua - Tanda-tanda vital

aktivitasnya dibantu oleh TD : 130/70 mmHg

keluarganya Nadi : 80 x/menit

- Klien mengatakan luka bekas Pernapasan :20x/menit Suhu

operasinya kadang terasa panas :36,5 oC

- Ku: Lemah
- Tampak berbaring ditempat tidur
- Klien nampak gelisah
- Nampak klien susah bergerak
- Luka Nampak kemerahan
- Nampak luka operasi pada perut
kanan dengan panjang 7 cm
H. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. R No.RM :208546

Umur : 43 tahun

No Masalah Kemungkinan Penyebab Data

(pohon masalah)
1 Nyeri Akut Pembedahan DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka
operasinya di perut kanan bawah
Tindakan Operasi/Insisi - Klien mengatakan nyeri seperti
diris-iris
- Klien mengatakan nyeri di bagian
Terputusnya operasinya kalau bergerak
Kontinuitas/Jaringan
DO :
- Ekspresi wajah meringis
Pendarahan resiko - Bersikap protektif
- Pain Assesmen
P :Nyeri bertambah saat
Nyeri akut bergerak
Q : Seperti diiris-iris
R : bagian perut bawah S
: Skala 6 ( 1 – 10 )
T : Intermiten
- TTV
2 Resiko Infeksi Tindakan Operasi DS :-

DO :
Terputusnya -Nampak luka operasi pada perut
Kontinuitas/Jaringan bawah
-Luka nampak agak kemerahan (pada
hari kedua)
Adanya luka operasi
-Luka agak basah (pada hari kedua)
Tempat keluar masuknya -Nampak luka operasi pada perut bawah
mikroorganisme panjang 7 cm

Resiko infeksi
3 Gangguan Pembedahan DS :
Mobilitas - Klien mengatakan takut
Bergerak
Fisik Tindakan Operasi
- Klien mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh
Terputusnya kontinuitas/ keluarganya dan perawat
 Jaringan DO :
- Ku: Lemah
- Tampak berbaring ditempat
Adanya luka operasi tidur
- Klien nampak gelisah
- Nampak klien susah bergerak
Keengganan untuk
bergerak/mobilisasi

Gangguan Mobilitas Fisik

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

b. Risiko infeksi berhubungan dengan Efek prosedur Infasif (terdapat luka

operasi pada perut bawah)

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Keengganan melakukan

pergerakan.
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.R Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun No. RM : 208546

Tanggal No Diagnosa Keperawatan (SDKI) Rencana Keperawatan

D.0077
Senin 1
Nyeri Akut berhubungan dengan
31/10/202
agen pencedera fisik ditandai dengan:
2 Keperawatan 3 X 24 jam
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka
operasinya di perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri seperti di
diiris-iris
- Os mengatakan nyeri di bagian
operasi saat bergerak
DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Bersikap protektif
- Pain Assesmen
P: Nyeri bertambah saat bergerak
Q: Seperti diiris-iris
R: Bagian perut bawah
S: Skala 6 (1-10)
SLKI
L.08066
Setelah dilakukan intervensi
maka tingkat nyeri menurun
dengan Kriteria Hasil :
- Dari keluhan nyeri
meningkat : 1 menjadi
menurun : 5
- Dari Meringis meningkat
menjadi menurun 5
- Dari TTV memburuk : 1
menjadi membaik 5
SIKI
Manajemen nyeri
a. Observasi
- Identifikasi lokas,
karakteristik, durasi,
kualitas dan intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
non Verbal
b. Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang
dapat memperberat nyeri
- Kontol lingkungan yang
dapat memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
c.Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
 dan pemicu nyeri
T: intermiten
- Klien nampak gelisah - Jelaskan strategi meredakan

- TTV nyeri

TD: 130/70 mmHg - Ajarkan teknik non

N: 80x/menit farmakologis untuk

S: 36,5 ℃ mengurangi nyeri

RR: 20x/menit d.Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi

e. Pantau TTV
D.0142 L.14137 I.14539
Selasa 2
Risiko infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
01/11/202
Efek prosedur Infasif (terdapat luka keperawatan selama 3 x 24 a.Observasi
2
jam maka Mobilitasi fisik
operasi pada perut bawah) - Monitor tanda dan gejala
meningkat dengan kriteria
Ds : hasil : infeksi lokan dan patagenik

Do : -Dari Nyeri meningkat:1 b.Terapeutik

-Nampak luka operasi pada perut bawah
-Luka Nampak agak kemerahan (pada
hari kedua)
-Luka agak basah (pada hari kedua)
-Nampak luka operasi pada perut bawah
panjang 7 cm
menjadi menurun : 5
-Dari kemerahan meningkat :
1 menjadi menurun 5
-Dari nafsu makan
menurun :1 menjadi 5
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
c.Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
 infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan.
d.Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic,
jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
Rabu 3 D.0054 keperawatan selama 3 x 24
Gangguan mobilitas fisik jam maka Mobilitasi fisik a. Observasi
02/10/202
berhubungan dengan Keengganan meningkat - Identifikasi adanya nyeri
2
melakukan pergerakan, ditandai ( L.05042 ) dengan kriteria atau keluhan fisik lainnya
dengan; hasil : - Identifikasi toleransi fisik
DS : - Dari Nyeri melakukan mobilisasi
- Os mengatakan takut bergerak meningkat : 1 - Monitor frekuensi
- Os mengatakan semua menjadi menurun : jantung dan tekanan
aktivitasnya dibantu oleh 5 darah sebelum memulai
keluarganya dan perawat - Dari kelemahan Mobilisasi
fisik meningkat : - Monitor kondisi umum
DO : 1 menjadi selama melakukan
- Ku: Lemah menurun : 5 mobilasi
- Tampak berbaring ditempat tidur - Dari gerakan
- Tampak Os susah bergerak terbatas b. Terapeutik
meningkat : 1 - Fasilitasi aktivitas
menjadi Mobilisasi dengan alat
menurun 5 bantu (mis. tongkat,
kruk)
 - Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
mobilisasi
c. Edukasi

- Jelaskan tujuan
dan prosedur
Mobilisasi
- Anjurkan melakukan
Mobilisasi dini
- Ajarkan Mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi
K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.R Nama Mahasiswa : Cici Widaningsih
Jenis Kelamin : Laki-laki NIM : 22.14901.11.03
Umur : 43 tahun
No. RM : 208546
Ruang Rawat : Bedah

Diagnose Hari/ Implementasi Paraf Hari/ Evaluasi SOAP Paraf

Kep. Tgl/Jam Tgl/ Jam
Nyeri Akut Senin 1. Mengidentifikasi lokasi, Selasa S:
31/10/22 karakteristik, durasi, 31/10/22 - Os mengatakan masih nyeri pada
frekuensi, kualitas,
09:30 14:00 luka bekas operasinya diperut kanan.
intensitas nyeri.
P: Nyeri ketika banyak - Os mengatakan nyerinya bertambah
bergerak saat ketika banyak bergerak
Q: Nyeri seperti diiris-iris
O:
R:Perut kanan bawah
S: Skala Nyeri 6 - Ekspresi wajah meringis
T: Nyeri hilang timbul - Pain Assesmen
09:40 2. Mengontrol lingkungan
P: Nyeri bertambah saat bergerak
yang memperberat rasa
nyeri (mis, suhu ruangan, Q:Bagian perut bawah
pencahayaan,kebisingan) S: Skala Nyeri
 Hasil : T: Intermiten
Os mengatakan nyerinya - TTV
10:05 bertambah ketika banyak
TD: 130/80mmHg
bergerak
3. Memonitor tanda-tanda N: 80x/mnt
vital sebelum dan sesudah
S: 36,5 ℃
pemberian analgesik
Hasil : RR: 20x/mnt
TD: 130/70mmHg
A:
10:15 N:80x/menit
S:37,2℃ - Keluhan 2
RR: 20x/menit
- Meringis 2
10:25 4.Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri P:
5.Mengajarkan tekhnik non
- Intervensi 1,2,3, 5 dan 8 dilanjutkan
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
yaitu melakukan
10:30 pengaturan posisi dan
relaksasi
6.Menjelaskan tujuan dan
10:35 manfaat teknik nafas
dalam untuk mengurangi
nyeri
11:00
7.Menjelaskan prosedur
teknik nafas dalam
8.Kolaborasi pemberian
analgetik
Hasil :
Pemberian Injeksi
Ketorolac 1 ampul/IV/8
Jam