LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“STROKE INFARK”

DISUSUN OLEH :

MUHAMMAD MUTHAHHARI JAMIN

NIM. 2020207209009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2021
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadinya gangguan peredarahn
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke adalah defisit
neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai
akibat dari Cardivaskuler Disease(CVD) (Batticaca, F. B, 2008).
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) karena kematian
jaringan otak (infark serebral). Penyebabnya adalah berkurangnya aliran darah dan
oksigen ke oatk di karenakan adanya sumbatan-sumbatan, penyempitan atau pecahnya
pembuluh darah (Haryanti, R, 2017).
Stroke infark atau disebut infark serebral adalah berkurangnya suplay darah ke area
tertentu di otak yang terjadi karena pembentukan daerah nekrosis di otak yang
disebabkan oleh iskemik yang berkepanjangan (Watson, M, 2013).

2. Etiologi/Faktor Resiko
Beberapa penyabab stroke infark adalah:
a. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yan dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya.
Trombosis serebri disebabkan karena adanya:
1) Ateroklerosis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding
pembuluh darah
2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas
hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah serebral
3) Arteritis: radanga pada asteri
b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Biasanya emboli berasal dari trombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan yang dapat menimbulkan
emboli:
1) Penyakit jantung, reumatik
2) Infark miokardium
 3) Fibrilasi dan keadaan aritmia: dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang
dapat menyebabkan emboli serebri
4) Endokarditis: menyebabkan gangguan pada endokardium
c. Pengurangan perfusi sistemik umum
Pengurangan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemik. Pengurangan perfusi
ini dapat disebabkan karena:
1) Kegagalam pompa jantung
2) Proses perdarahan yang masif
3) Hipovolemik
d. Faktor resiko terjadinya stroke
1) Hipertensi
2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasala dari jantung
3) Kolestrol tinggi
4) Obesitas
5) Peningkatan hematokrit
6) Diabetes mellitus
7) Merokok
(Muttaqin, 2008: 235)

3. Manifestasi Klinik
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis/hemiplegia)
b. Ganggaun sensibilitas pada atu anggota badan (gangguan hemisensorik)
c. Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, latergi, stupor atau
koma)
d. Asfaksia (tidak lancar berbicara)
e. Distraksia (bicara pelo atau cedal)
f. Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak pada sasaran)
g. Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala)
h. Gangguan penglihatan
i. Gangguan fungsi otak
(Batticaca, F. B, 2008)
 4. Patofisiologi/Pathway

Faktor penyebab:
Kulaitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah (trombosis serebri)
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri)
Arteritis sebagai akibat lues/arteritis temporalis

Penurunan Blood Flow ke otak

Ischemia dan hipoksia jaringan otak

5. Kecemasan ancaman kematian Infark otak

6. Kurang pengetahuan prognosis 1. Jalan nafas tidak efektif
dan terapi 2. Intoleransi aktifitas (ADL)
Edema jaringan otak 3. Kerusakan mobilitas fisik
4. Defisit perawatan diri

7. Resiko injury
8. Gangguan nutrisi (kurang Kematian sell otak
dari kebutuhan tubuh)
9. Inkontinensia urin
10. Inkontinensia alfi Kerusakan sistem motorik dan sensorik
11. Resiko kerusakan integritas
kulit (Deficit Neurologis)
12. Jerusakan komunikasi
- Kelimpuhan/hemiplagia
verbal
- Kelemanan/paralyse
13. Inefektif bersihan jalan
nafas
- Penurunan kesadaran dan dysphagia

(Sumber: Susan C. dewit, Essental of Medical Surgical Nursing, W.B Sounders Company,
1998, hal.350 dan 363) dalam (Padila, 2012)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarhan
yang masif, kecil biasanya wara likuor masih normal (tenrokromr)
2) Pemeriksaan darah rutin
3) Pemeriksaan kimia darah: terjadi hiperglikemia, gula darah dapat mencapai 250
mg didalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
4) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah it sendiri
b. CT-Scan: memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematuria, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau
menyebar ke permukaan otak.
c. Angiografi serebral: membantu menemukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
d. MRI (Magnetic Imaging Resinance): hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area
yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG: untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
f. USG populer: mengidentifikasi adanya penyakit ateriovera (masalah sistem karotis)
(Batticaca, F. B, 2018)

6. Komplikasi
a. Komplikasi dini (0-48 jam pertama)
1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan
tekanan intrakranial, herniasi dan akhirnya menimbulkan kematian
2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal
b. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama)
1) Pneumonia: akibat immobilisasi lama
2) Infark miokard
3) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke
4) Stroke rekuren: dapat terjadi setiap saat
c. Komplikasi jangka panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit jantung perifer
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stroke infark dapat dilakukan dalam 3 penatalaksaan (Muttaqin A,
2012), antara lain:
a. Penatalaksaan umum
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan: resiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau
disfagia. The American Heart Associationsudah menganjurkan normal saline
50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah
hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KA-EN
3B/KA-EN 3A.
b) Terapi oksigen: pertahankan jalan nafas, pemberian oksigen, penggunaan
ventilator (tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil analisis gas darah)
c) Penatalaksanaan peningkatan TIK: penggunaan manitol dapat dilakukan untuk
mengureangi edema, kontrol atau pengendalian tekanan darah.
d) Monitor fungsi pernafasan: analisa gas darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG.
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang jika ada pemberian antikonvulsan dan cegah resiko jatuh
h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan
pemberian makan
i) Cegah emboli paru dan tombosit dengan antikoagulan
j) Monitor tanda-tanda neurologi: tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi
sensorik dan motorik, nervus kranial dan refleks
2) Pada fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program management bladder dan bowel
c) Pertahankan keseimbangan tubuh dan ROM
d) Pertahankan integrasi kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
b. Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih
dari 50 ml untuk dikompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila
ada hidrosefalus obstruktif akut
 c. Terapi obat-obatan
1) Stroke iskemia
a) Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-Plasminogen)
b) Pemberian obat-obatan jantung seperti digoxin pada aritmia jantung atau alfa
beta, kaptopril, antagonis kalsium pada pasien dengan hipertensi

B. KONSEP PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian Data Dasar
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah
sakit, nomor register dan diagnosa medis
b. Keluhan Utama
Keluhan yang sering terjadi biasanya: kelemahan anggota gerak badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala,
sampai terjadi kelumpuhan yang mengganggu aktivitas klien. Kaji P, Q, R, S, T.
1) Jenis-jenis skala nyeri
Skal Keterangan
a
0 Tidak ada nyeri
1 Nyeri sangat ringan
2 Nyeri ringan, ada sensasi seperti dicubit namun tidak begitu sakit
3 Nyeri sudah mulai terasa, namum masih bisa di toleransi
4 Nyeri cukup mengganggu
5 Nyeri benar-benar mengganggu dan tidak didiamkan dalam waktu lama
6 Nyeri sudah sampai tahap mengganggu indera, terutama indera
penglihatan
7 Nyeri sudah membuat seseorang sudah tidak bisa melakukan aktivitas
8 Nyeri mengakibatkan tidak bisa berpikir jernih, bahkan terjadi
perubahan perilaku
9 Nyeri mengakibatkan seseorang menjerit dan mengguakan cara apapun
untuk menyembuhkan nyeri
10 Nyeri berada di tahap yang paling parah dan bisa menyebabkan
seseorang tak sadarkan diri
 2) Menghitung nyeri dengan skala NRS (Numeric Rating Scale)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Moderate pain Warst possible pain

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan adanya kelemahan umum:
kelumpuhan sensorik/refleks, terganggunya komunikasi verbal, kelumpuhan satu sisi
badan (unilateral), hemiparesis, kehilangan komunikasi, mulai terasa sejak beberapa
hari, kemudian masuk rumah sakit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, penggunaan obat-obatan adiktif,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator,
dan kegemukan. Adanya riwayat merokok dan penggunaan alkohol.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik menurut (Muttaqin A, 2012)
a. Keadaan Umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara
yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital: tekanan
darah meningkat dan denyut nadi bervariasi.
1) Penilaian GCS:
No Pemeriksaan Nilai Keterangan
1 Eye 4 - Spontan atau membuka mata dengan
sendirinya tanpa dirangsang
3 - Dengan rangsang suara
2 - Dengan rangsang nyeri
1 - Tidak ada respon
2 Verbal 5 - Orientasi baik, bicara jelas
4 - Bingung, berbicara mengacau (berulang-
ulang)
 3 - Mengucapkan kata-kata yang tidak jelas
2 - Suara tanpa arti
1 - Tidak ada respon
3 Motorik 6 - Mengikuti perintah
5 - Melokalisir nyeri, menjangkau dan
menjauhkan stimulus
4 - Withdraws, menghindar atau menjauhi
stimulus
3 - Fleksi abnormal, salah satu tangan menekuk
2 - Ekstensi abnormal, tangan bergerak lurus
disisi tubuh
1 - Tidak ada respon

1) Tingkat kesadaran
a) Composmentis (conscius)
Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya.
b) Apatis
Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
c) Delirium
Gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berkhayal.
d) Somnolen (letargi)
Kesadaran menurun, respon sikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
e) Sopor (stupor)
Keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
f) Coma (comatose)
Tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak
ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon
pupil terhadap cahaya).
b. B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan oto bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi
bunyi napas tambahan seperti ronchi pada klien dengan peningkatan produksi sekret
 dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke
dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis, pengkajian inspeksi
pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
c. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik)
yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasnaya terjadi peningkatan
dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah > 200 mmHg).
d. B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tdak adekuat,
dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (brain) merupakan pemeriksaan fokus dan
lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
1) Pengkajian tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat
peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada
tingkat letargi, stupor dan semikoma. Jika klien sudah mengalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan
evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
2) Pengkajian saraf kranial:
N. I (nervus olfaktorius) Biasnaya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
N. II (nervus optikus) Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual.
Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)
sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
 N. III (nervus okulomotor)
N. IV (nervus troklearis)
N. VI (nervus abdusen)
N. V (nervus trigeminus)
N. VII (nervus fasialis)
N. VIII (nervus
vestibulokoklear)
N. IX (nervus
glosofaringeal)
N. X (nervus vagus)
N. XI (nervus aksesoris)
N. XII (nervus hipoglosus)
Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis pada
satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi
yang sakit.
Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan
satu sisi otot pteridoideus internus dan eksternus
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi
yang sehat.
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsis.
Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezeus.
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indera pengecapan normal.

3) Pengkajian sistem motorik

a) Inspeksi umum: didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh adalah tanda yang lain
b) Fasikulasi: didapatkan pada otot-otot ekstremitas
c) Tonus otot: didapatkan meningkat
d) Kekuatan otot: pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot
pada sisi sakit didapatkan tingkat 0
e) Keseimbangan dan koordinasi: didapatkan mengalami gangguan karena
hemiparese dan hemiplegia
e. B4 (Baldder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkonentinensia urin sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk menegndalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang kontrol sfingter urin eksternal hilang atau berkurang. Selama
 periode ini, dilakkan kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia urin
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya kleuhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi
asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia
alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
g. B6 (Bone/tulang dan integumen)
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemanhan. Tanda-tanda dekubitus karena tirah
baring lama, kekuatan otot.
1) Skala kekuatan otot:
Skal Ciri-ciri
a
0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontrkasi otot
2 Ada gerkaan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksan denagn kekuatan maksimal

2) Refleks patologis dan fisiologis

Reflek fisiologis Reflek Fisiologis
1. Reflek biceps 1. Reflek babinski
2. Reflek triceps 2. Reflek chaddok
3. Reflek brachioradialis 3. Reflek schaeffer
4. Reflek patella 4. Reflek oppenheim
5. Reflek achiles 5. Reflek gordon
6. Reflek withdrawl 6. Reflek chonus
7. Reflek knee clonus

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Diagnostik
a. Hitung darah lengkap e. CT-Scan
b. Kimia klinik f. Angiografi serebral
c. Masa protombin g. EEG
d. Urinalisis h. Pungsi lumbal
i. MRI
 j. X-Ray tengkorak

4. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul

Diagnosa keperawatan pada pasien stroke menurut (Doenges, Marilynn E. et.al, 2014)
yaitu:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan embolisme,
aneurisma otak, hipertensi, tumor otak, protrombin abnormal/waktu tromboplastin
parsial
2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neuromuskular;
penurunan kekuatan otot/kontrol otot; penurunan daya tahan, gangguan persepsi
sensorik atau kognitif
3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan berkurangnya sirkulasi ke
otak, perubahan sistem saraf pusat, sistem muskuloskeletal yang melemah
4. Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan penerimaan sensorik yang
berubah, transmisi, integrasi-trauma neurologis atau defisit stres psikologis
5. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan neuromuskular,
kelemahan, ganguan status mobilitas, gangguan persepsi atau kognitif, nyeri, tidak
nyaman
6. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan krisis situasional, tingkat
persepsi kontrol yang tidak memadai, tingkat kepercayaan yang tidak memadai
dalam kemampuan untuk mengatasinya
7. Resiko gangguan menelan yang berhubungan dengan gangguan neuromuskular-
penurunan reflek muntah, kelumpuhan wajah, gangguan persepsi keterlibatan saraf
kranil.
8. Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan kurang paparan informasi, tidak
terbiasa dengan sumber daya informasi, keterbatasan kognitif, salah tafsi informasi,
kurangnya daya ingat.
5. Rencana Keperawatan
No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK
perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Mandiri:
serebral yang 3x24 jam, hiharapkan perfusi serebral meningkat. - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
berhubungan Kriteria hasil: - Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
dengan embolisme, - Tingkat kesadaran meningkat - Monitor MAP
aneurisma otak, - Kognitif meningkat - Berikan posisi semi fowler
hipertensi, tumor - Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK - Hindari pemberian cairan IV hipotonik
otak, protrombin - Tidak ada agitasi
abnormal/waktu
- Cegah terjadinya kejang
- Tidak ada demam Kolaborasi
tromboplastin
parsial
- Nilai rata-rata tekanan darah membaik - Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan antikonfulsan, jika perlu
- Refleks saraf membaik - Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
2 Gangguan mobilitas Konsekuensi Imobilitas: Fisiologis Dukungan Mobilisasi
fisik yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Mandiri:
berhubungan 3x24 jam, hiharapkan mobilitas fisik meningkat. - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan gangguan Kriteria hasil: - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
neuromuskular; - Pergerakan ekstremitas meningkat - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
penurunan kekuatan - Kekuatan otot meningkat mobilisasi
otot/kontrol otot; - Rentang gerak (ROM) meningkat - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
penurunan daya - Nyeri menurun - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
tahan, gangguan - Kaku sendi menurun - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
persepsi sensorik
- Tidak ada kelemahan fisik - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
atau kognitif
- Rentang gerak terkoordinasi pergerakan
- Rentang gerak tidak terbatas - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk di
tempat tidur)
3 Gangguan Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi: Defisit Bicara
komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Mandiri:
yang berhubungan 3x24 jam, hiharapkan komunikasi verbal - Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan meningkat. dengan bicara
berkurangnya Kriteria hasil: - Gunakan metode komunikasi alternatif
 sirkulasi ke otak, - Kemampuan berbicara meningkat - Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
perubahan sistem - Kemampuan mendengar meningkat - Ulangi apa yang disampaikan pasien
saraf pusat, sistem - Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat - Gunakan juru bicara, jika perlu
muskuloskeletal - Kontak mata meningkat - Anjurkan bicara perlahan
yang melemah Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi atau terapis
5 Defisit perawatan Perawatan Diri: Status Dukungan Perawatan Dir
diri yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Mandiri:
berhubungan 3x24 jam, hiharapkan perawatan diri meningkat. - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
dengan gangguan Kriteria hasil: - Monitor tingkat kemandirian
neuromuskular, - Kemampuan mandi meningkat - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
kelemahan, ganguan - Kemampuan mengenakan pakaian meningkat berhias, dan makan
status mobilitas, - Kemampuan makan meningkat - Sediakan lingkungan yang terapeutik
gangguan persepsi - Kemampuan ke toliet (BAB/BAK) meningkat - Siapkan keperluan pribadi
atau kognitif, nyeri,
- Verbalisasi keinginan untuk melakukan - Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
tidak nyaman
perawatan diri - Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Mempertahankan kebersihan mulut - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
- Anjuran melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
6 Resiko gangguan Status Menelan Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum
menelan yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi
berhubungan 3x24 jam, hiharapkan status menelan membaik. - Identifikasi diet yang dianjurkan
dengan gangguan Kriteria hasil: - Monitor kemampuan menelan
neuromuskular- - Mempertahankan makanan di mulut meningkat - Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
penurunan reflek - Reflek menelan meningkat - Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
muntah, - Kemampuan mengunyah meningkat - Lakukan hygiene sebelum maka, jika perlu
kelumpuhan wajah, - Usaha menelan meningkat
gangguan persepsi
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Penerimaan makanan membaik - Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika
keterlibatan saraf
kranil. perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis, analgesik, antiemetik), sesuai
indikasi
Pencegahan Aspirasi
 Mandiri:
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral
- Posisikan fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan
oral
- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
7 Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan
yang berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Mandiri:
dengan kurang 3x24 jam, hiharapkan tingkat pengetahuan - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
paparan informasi, meningkat. - Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
tidak terbiasa Kriteria hasil: motiasi perilaku hidup bersih dan sehat
dengan sumber daya - Perilaku sesuai anjuran meningkat - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
informasi, - Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu - Jadwalkan pendidikan kesehatans sesuai kesepakatan
keterbatasan topik meningkat - Berikan kesempatan untuk bertanya
kognitif, salah tafsi - Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
informasi,
- Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
menurun - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
kurangnya daya - Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
ingat. - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningnkatkan
- Menjalani pemeriksaan ayng tidak tepat perilaku hidup bersih dan sehat
menurun
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin, 2012, Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta, Penerbit Salemba Medika
Arif Nurul Hidayati, Akbar Aldika M.I, Alfian Nur Rosyid, 2018, Gawat Darurat Medis dan
Bedah, Perpustakaan Nasional RI, Data Katalog Dalam Terbitan
Dr. Moch. Bahrudin, Sp. S, Neurologi Klinis, Universitas Muhammadiyah Malang
Fransisca B. Batticaca, 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta; Salemba Medika
Marliynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr, 2014, Nursing Care Plans,
Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span, Edition 9,
Philadelphia, Davis Company
SDKI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: PPNI
SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : PPNI
SLKI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Subhan, 2003, Asuhan Keperawatan Pasien dengan CVA Iskemik di ICU GBPT RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, Fakultas Kedokteran Airlangga Surabaya.