ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.

N DENGAN PENURUNAN FUNGSI

KOGNITIF DI KELURAHAN SURABAYA KECAMATAN PADANGRATU
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

OLEH :

INDRI SETIAWATI

2020207209036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

PRINGSEWU LAMPUNG

2020/2021
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny.N
2. Umur : 68th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Status perkawinan : Janda
8. Alamat : Surabaya , padangratu lampung tengah
9. Tgl pengkajian : 26 mei 2021

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
klien mengatakan sering merasakan kepala pusing, klien mengatakan pandangan mata
nya sudah tidak tajam, klien mengatakan sering lupa, klien mengatakan kesepian , klien
merasa dingin
b. Status kesehatan umum selama satu tahun yang lalu
Klien mengatakan selama setahun tidak pernah sakit parah
c. Obat obatan yang di gunakan
Klien tidak mengonsumsi obat-obatan
d. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan, obat-obatan dan lingkungan
2. Aspek psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
 Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah anak bungsu nya
 Klien mengatakan tidak ada masalah utama yang dialami
 Klien mengatakan menerima terhadap proses penuaan
 Harapan klien semoga diberikan kesehatan sampai melihat anak bungsunya menikah
b. Sosial
 Sumber keuangan klien jadi tukang pijat dan berjualan lontong sayur
 Kesibukan klien saat waktu luang membaca al-qur’an
 Klien mengikuti kegiatan pengajian setiap hari selasa
 Klien mengatakan biasa di kunjungi anak-anaknya waktu malam hari, dan biasa
mengobrol dengan sesama lansia saat sedang menjaga warung
c. Spiritual
 Klien mengatakan melakukan solat 5 waktu dengan teratur
 Klien mengatakan rutin mengikuti kegiatan pengajian
 Klien mengatakan berdo’a bila ada masalah dan sabar

3. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
 Klien makan dengan frekuensi 3x/hari, nafsu makan baik, jenis makanan nasi, sayur,
lauk, tidak ada kesulitan mengunyah dan tidak nyeri saat menelan
b. Pola eliminasi
 Klien BAK 4-10 x/hari, tidak ada nyeri bak
 Klien BAB 1x/ hari, tidak ada keluhan BAB
c. Pola personal hygiene
 Klien mandi 1x/ hari menggunakan sabun
 Klien mengatakan menggosok gigi 1x/hari mengguankan pasta gigi
 Klien mengatakan mencuci rambut 2 hari sekali
d. Pola istirahat dan tidur
Klein mengatakan sering tidur di siang hari, dan susah tidur untuk malam hari, klien
mengatakan sering terbangun dari tidurnya
e. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan kegiaran sehari-hari menjaga warung, kegiatan waktu luang di isi
dengan membaca al-qur’an, klien tidak pernah melakukan olah raga

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
TD :180/100 mmHg, RR : 22x/m, N : 105x/menit, S : 36,7
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, fungsi penglihatan berkuang
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, fungsi pendengaran baik, tidak ada alat bantu pendengaran
d. Sistem wicara
Tidak ada kesulitan atau gangguan berbicara
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, tidak ada sesak, tidak ada penggunaan otot-otot pernafasan, irama regular,
kedalaman dangkal tidak ada batuk, tidak ada sputum
f. Sistem kardiovaskuler
1) Siskulasi perifer
Nadi 105x/m , irama teratur, dengutan kuat tidak ada distensi vena jugularis temperature
kulit hangat , warna kulit pucat, CRT <3 detik, tidak ada edema
2) Sirkulasi jantung
Irama teratur, tidak ada nyeri dada, tidak ada keluhan lain nya
3) Sistem saraf pusat
Tingkat kesadaran compasmetis
4) Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih, gigi bersih, bising usus 20x/m
5) Sistem imunologi
Tidak terkaji
6) Sistem endokrin
Tidak ada nafas bau keton, tidak ada polidipsi maupun poliuri, tidak ada gangrene, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid
7) Sistem urogenital
 Tidak ada perubahan pola berkemih, tidak ada distensi kandung kemih
8) Sistem integrumen
Kulit mengerut, permukaan kulit cenderung kusam, kulitkepala dan rambut menipis
berwarna kelabu
9) Sistem muskulokelental
Klien mengatakan nyeri lutut sebelah kiri, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk
tulang, dan tidak ada kelainan sendi

D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. Katz Indeks
Klien termasuk dalam kategori A yaitu mandiri dalam makan, kontinen, toileting, berpaiakan,
berpindah dan mandi
2. Barthel Indeks (Nilai 100 : klien mandiri)

No Kriteria Dengan Mandiri Nilai

bantuan
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebalik nya 5-10 15 10
3 Personal toilet 0 5 5
4 Keluar masuk toilet 5 10 5
5 Mandi 5 15 15
6 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenaka pakaian 5 10 10
9 Control bowels 5 10 10
10 Control bladder 5 10 10
Interpretasi : 85 dalam kategori dependen ringan

E. PENGKAJIAN STATUS METAL

1. Short portable status questioner (SPSMQ)

No Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? 
Klien mengatakan jam 11.00

2 Tahun berapa sekarang? 

Klien mengatakan 2021
3 Kapan umur ibu lahir ? 
Klien mengatakan lupa
4 Berapa umur ibu sekarang?
Klien mengatakan umurnya lupa
5 Dimana alamat ibu sekararang? 
Klien menjawab Surabaya
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 
bersama ibu?
klien mengatakan 1 orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal 
bersama ibu?
 Klien mengatakan anggota keluarga yang
tinggal bersama bernama siti
8 Tahun berapa kemerdekaan Indonesia? 
Klien menjawab 1945
9 Siapa nama prsiden republic Indonesia 
sekarang?
Klien mengatakan jokowi
10 Coba hitung tebalik dari angka 20 ke 1? 
Klien dapat menghitung terbalik
Juml 70 30
ah
Skor total : 70
Interpretasi hasil : kesalahan 30 kerusakan intelektual ringan

2. Mini mental state Exam (MMSE)

No Item penilaian Benar Salah

1 Orientasi
1. Tahun berapa sekarang? 

2. Musim apa sekarang? 

3. Tanggal berapa sekarang? 

4. Hari apa sekarang? 

5. Bulan apa sekarang? 

6. Di Negara mana anda tinggal? 

7. Di provinsi mana anda tinggal ? 

8. Di kabupaten mana ana tinggal / 

9. Di kecamatan mana anda tinggal? 

10. Di desa mana anda tinggal? 

2 Registrasi

Minta klien menyebutkan tiga objek

11. Klien menyebutkan meja 

12. Klien menyebutkan buku 

13. Klien menyebutkan kursi 

3 Perhatian dan kalkulasi

 Minta klien mengeja 5 kata dari belakang
14. I 

15. S 

16. R 

17. U 

18. K 

4 Mengingat
Minta klien untuk mengingat 3 objek
19. Klien dapat mengulang meja 

20. Klien dapat mengingat buku 

21. Klien dapat mngingat kursi


5 Bahasa
Pernamaan
Tunjukan 2 benda minta klien untuk menyebutkan
22. Jam tangan 

23. Pulpen 

Pengulangan

Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut

24. “Tak ada jika dan atau tetapi” 

Perintah tiga langkah

25. Ambil kertas 

26. Lipat dua 

27. Taruh dilantai 

Turuti hal berikut

28. Tutup mata 

29. Tulis satu kalimat 

30. Salin gambar 

Skor total : 20
Interpretasi hasil : fungsi kognitif menurun
3. Status psikologis

N Apakah bapak/ibu dalam 1 minggu terakhir Jawaban

o
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalanai? Ya
2 Banyak meninggalkan minat aktivitas ? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Ya
4 Sering merasa bosan ? Ya
5 Penuh penghargaan akan masa depan? Tidak
6 Mempunyai semangat yang baik tiap waktu? Ya
7 Di ganggu dengan pikiran yang tidak bisa di Ya
ungkapkan?
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada diri anda? Ya
10 Serngkali merasa tidak berdaya? Ya
11 Sering merasa gelisah dan gugup? Ya
12 Memilih dirumah dari pada pergi untuk kegiatan Tidak
bermanfaat?
13 Sering merasa kawatir akan masa depan? Ya
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengn Ya
daya ingat di bandingkan dengan orang lain?
15 Brfikir bahwa hidup ini sangat Tidak
menyenangkansekarang?
16 Seringkali merasa merana? Tidak
17 Merasa kurang bahagia? Tidak
18 Sangat kawatir dengan masa lalu? Ya
19 Merasaka hidup ini sangat menggairahkan? Ya
20 Merasa berat untuk melakukan sesuatu yang Tidak
baru?
21 Merasa bahwa keadaan penuh semangat? Tidak
22 Berfikir bahwa keaaan anda tidak ada harapan? Tidak
23 Berfikir bahwa orang lain lebih baik dari anda? Tidak
24 Sering kesal dengan hal sepele? Tidak
25 Seringkali ingin merasa menangis? Ya
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Ya
27 Menikmati hidup? Ya
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial? Ya
29 Mudah menggambil keputusan? Tidak
30 Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
Jumlah yang terganggu

Skor total : 16
Interpretasi hasil : 14 status psikologis sedang

4. SKOR NORTON

No Penilaian Skor Skor klien

1 Kondisi fisik umum 3
 Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buuruk 1
2 Kesadaran 4
Compasmetis 4
Apatis 3
Konfus/soporus 2
Stupor 1
3 Aktivitas 3
Ambulan 4
Ambulan dnegan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
4 Mobilitas 3
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1
5 Inkontines 4
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering intenkontensia urin 2
Intenkontensia alvi dan urin 1
Skor hasil : 17
Interpretasi hasil : kecil sekali/tidak terjadi potensi dekubitus

F. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds Gangguan memori Proses penuaan
- Klien mengatakan suka lupa
menaruh barang

DO
- Klien terlihat bingung
- Setiap di ajukan pertanyaan
klien mengatakan lupa
2 Ds Gangguan pola tidur Ketiadaan teman tidur
- Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan sering
terbangun di malam hari
- Klien mengeluh pola tidur
berubah
Do
- Klien terlihat sering menguap
saat di tanya
3 Ds Ansietas Ancaman terhadap
- Klien mengatakan sering pusing kematian
- klien mengatakan merasa
 bingung
- klien mengatakan kwatir dengan
kondisi yang di hadapi nya
Do
- TD : 180/100 mmHg
- N ; 105x/m
- Sulit tidur
- Klien tampak gelisah

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Ansietas b.d ancaman terhadap kematian
2. Gangguan pola tidur b.d ketiadaan teman tidur
3. Gangguan memori b.d proses penuaan

H. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Kriteria hasil (NOC) Intevensi (NIC)

o keperawatan
1 Ansietas b.d Kode (L.09093) Kode (I.09314)
ancaman terhadap Dengan tindakan Prevensi primer
kematian keperawatan 1x24 jam di - Jelaskan prosedur , termasuk
(D.0080) harapkan tingkat ansietas sensasi yang mungkin dialami
menurun dengan kriteria
hasil : Prevensi sekunder
- Verbalisasi - Latih kegiatan pengaliha untuk
kebingungan mengurangi ketegangan
menurun Prevensi tersier
- Verbalisasi khawatir - Ajarkan tehnik relaksasi
akibat kondisi yang
di hadapi menurun
- Perilaku gelisah
menurun
- Keluhan pusing
menurun
2 Gangguan pola Kode (L.05045) Prevensi primer (I.12362)
tidur b.d Dengan tindakan asuhan - Jelaskan pentingnya melakukan
ketiadaan teman keperawatan selama 1x24 aktivitas fisik/olahraga secara rutin
tidur (D.0055) jam di harapkan pola
tidur membaik dengan Prevensi sekunder (I.05174)
kriteria hasil : - Lakukan prosedur untuk
- Keluhan sulit tidur meningkatkan kenyamanan (mis.
meningkat Pijat, pengaturan posisi, terapi
- Keluhan pola tidur akupresur)
berubah memningkat
Prevensi tersier (I.05174)
- Sesuaikan jadwal tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
3 Gangguan Kode (L.09079) Prevensi primer (I.06188)
memori b.d Dengan tindakan - Identifikasi masalah memori yang
proses penuaan keperawatan 1x24 jam di di alami
 (D.0062) harapkan kemampuan
mengingat meningkat Prevensi sekunder (I.06188)
dengan kriteria hasil : - Ajarkan tehnik memori yang tepat
- Kemampuan (mis. Imajinasi visual, perangkat
mengingat informasi pnomonik, permainan
meningkat memori,isyarat memori, tehnik
- Kemampuan asosiasi, membuat daftar,
mengingat peristiwa computer, papan nama)
meningkat Prevensi tersier (I.09297)
- Kemampuan mudah - Fasilitasi akses informasi
lupa menurun (mis.televisi,surat kabar, radio)

I. CATATAN PERKEMBANGAN

No Implementasi
dx
kep
1 Kode (I.09314)
Prevensi primer
- Jelaskan prosedur , termasuk sensasi
yang mungkin dialami
Prevensi sekunder
- Latih kegiatan pengaliha untuk
mengurangi ketegangan
Prevensi tersier
- Ajarkan tehnik relaksasi
2 Prevensi primer (I.12362)
- Jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik/olahraga secara rutin
Prevensi sekunder (I.05174)
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan
posisi, terapi akupresur)
Prevensi tersier (I.05174)
- Sesuaikan jadwal tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
3 Prevensi primer (I.06188)
- Identifikasi masalah memori yang di
alami
Prevensi sekunder (I.06188)
- Ajarkan tehnik memori yang tepat (mis.
Imajinasi visual, perangkat pnomonik,
Soap
S:
- Hasil wawancara di dapatkan
Ny.N sudah paham faktor
resiko ansietas
O:
- Ny.N mampu menjawab saat di
Tanya mengenai ansietas
A:
- Pemahaman pengalihan untuk
mengurangi ansietas teratasi
P:
- Pertahankan intervensi untuk
mengendalikan ansietas klien
S:
- Hasil wawancara Ny.N sudah
paham faktor resiko gangguan
tidur
O:
- Ny.N mampu memahami
gangguan tidur yg sudah
dijelaskan
A:
- Pemahaman mengenai
gangguan tidur teratasi
P:
- Pertahankan intervensi
S:
- Hasil wawancara Ny.N mampu
menceritakan kembali dan
mengingat sedikit demi sedikit
O:
- klien sudah ada peningkatan
A:
 permainan memori,isyarat memori,
tehnik asosiasi, membuat daftar,
computer, papan nama)
Prevensi tersier (I.09297)
- Fasilitasi akses informasi
(mis.televisi,surat kabar, radio)
- masalah memori teratasi
P:
- pertahankan intervensi untuk
menjaga kekuatan memori
Ny.N