BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Organisasi keperawatan sedunia ICN berpendapat bahwa, ”The unique

function of the nurse is to assist individual, sick or well in the

performance of those activities contributing to health or its recovery (or

to a peaceful death) he would perform unaided of he had necessary

strength will or knowledge” yang artinya fungsi unik perawat yaitu

melakukan pengkajian pada individu sehat maupun sakit, dimana segala

aktivitas yang dilakukan berguna untuk kesehatan dan pemulihan

kesehatan berdasarkan pengetahuan yang dimiliki. Aktivitas ini

dilakukan dengan berbagai cara untuk mengembalikan kemandirian

pasien secepat mungkin (Dinarti, 2009).

Pengembangan standar praktik keperawatan menggunakan proses

keperawatan. Proses keperawatan meliputi : Pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. Salah satu upaya

untuk membina dan mempertahankan akuntabilitas keperawatan

adalah dokumentasi keperawatan, dinegara-negara berkembang sistem

masih banyak menggunakan tulisan tangan dalam

pendokumentasi keperawatan (Dinarti, 2009).

Untuk mendukung atau merealisasikan proses keperawatan sesuai

standar, hal-hal yang dapat harus diikuti sesuai dengan aturan yang

ada, makan perawat dalam menjalankan pendokumentasian harus

mengikuti perkembangan yang ada baik secara tulis tangan maupun

komputerisasi untuk menjaga asuhan keperawatan tetap berjalan

dengan baik (TingTing Lee, 2010).

Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan

perawat terhadap isi dari dokumentasi keperawatan masih

merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi

masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi

profesi perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk

dapat meningkatkan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan

keperawatan. Pendokumentasian keperawatan merupakan hal penting

yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.

Dokumentasi perawat merupakan bukti pelayanan bagi pasien dan

juga bukti pelayanan yang baik dan aman oleh perawat. Jika terjadi

tuntutan hukum, maka catatn perawat merupakan hal pertama yang

ditinjau oleh pengacara (Austin, 2006).

Pengkajian dan laporan perubahan kondisi pasien oleh perawat

merupakan faktor pembela yang penting di dalam tuntutan hukum. Dasar

hukum dalam pembuatan dokumentasi keperawatan adalah

KEPMENKES No.1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi dan

praktik perawat. Di Rumah sakit Dr. H. Abduoel Moeloek dalam

pendokumentasian diisi oleh dokter atau perawat yang jaga saat itu. Pada

data yang didapatkan dari pelayanan mutu rumah sakit tahun 2018

didapatkan data rata- rata dokumentasi asuhan keperawatan 44,38%.

Pada bulan mei – juni 2019 didapatkan dari observasi dan wawancara

didapatkan rata-rata 58,9% perawat diIGD melakukan

pendokumentasian. Walaupun ada peningkatan nilai tapi belum

sempurna diharapkan dokumentasi keperawatan akan lebih baik lagi dan

mencapai lebih dari 80%, seiring dengan perkembangan jaman dan

tuntutan dari masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang profesional.

Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan seorang perawat akan

berdampak terhadap citra keperawatan secara keseluruhan dan akan

dimintai pertanggungjawaban dan tanggung gugat oleh konsumen

(Nursalam, 2008).

Rumah Sakit Dr. H. Abdul Moeloek merupakan salah satu rumah sakit

pemerintah yang tentunya mempunyai standar yang tinggi dalam

memberikan pelayanan kesehatan, demi terwujudnya kepuasan pasien dan

peningkatan kualitas pelayanan, salah satu cara untuk meningkatkan

kualitas pelayanan Rumah Sakit Dr. H. Abdul Moeloek mempunyai

prosedur tetap dalam melakukan pendokumentasian pengkajian data

fokus harus di isi maksimal 6 jam setelah pasien masuk di ruangan

rawat inap SOP ini sudah disosialisasikan melalui kepala bagian

masing-masing dan kontroling dilakukan setiap ganti shif saat

pelaporan keadaan pasien, untuk mencapai pendokumentasian pengkajian

data fokus keperawatan yang baik dibutuhkan kepatuhan dari perawat.

Kepatuhan adalah suatu perilaku manusia yang taat terhadap peraturan,

perintah, prosedur dan disiplin. Sedangkan tingkat kepatuhan adalah

besar kecilnya penyimpangan pelaksanaan pelayanan dibandingkan

dengan standar pelayanan yang ditetapkan anjuran (Notoatmodjo, 2007).

Dampak tidak dilakukannya pendokumentasian pengkajian data fokus

yaitu : Tidak tahu keluhan pasien saat masuk ruangan, Asuhan

Keperawatan terhambat, tidak ada kesinambungan antar sesama perawat

dalam melakukan asuhan keperawatan, menghambat penilaian

akredititasi rumah sakit, kurangnya mutu asuhan keperawatan (Nursalam,

2008)

Berdasarkan observasi yang ditemukan di Rumah Sakit Abdul Moeloek

dari tanggal 06-05-2019 sampai dengan 01-06-2019 banyak rekam

medis yang tidak diisi oleh petugas saat pasien datang diIGD hanya sekitar

60,3% data rekam medis pasien yang diisi lengkap oleh perawat sebelum

keruangan, dilihat saat observasi hal ini disebabkan karena kesibukan

rungan yang harus memprioritaskan kebutuhan pasien yang saat itu

membutuhkan bantuan, sehingga pendokumentasian pengkajian data

 fokus keperawatan tampak tidak sempat didokumentasikan tepat

waktu.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik memilih masalah

“Kepatuhan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di

ruang instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit Dr. H. Abdul Moeloek

Provinsi Lampung 2019”.

B. Rumusan Masalah

Pengkajian dan laporan perubahan kondisi pasien oleh perawat

merupakan faktor pembela yang penting di dalam tuntutan hukum. Dasar

hukum dalam pembuatan dokumentasi keperawatan adalah

KEPMENKES No.1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi dan

praktik perawat. Di Rumah sakit Dr. H. Abduoel Moeloek dalam

pendokumentasian diisi oleh dokter atau perawat yang jaga saat itu. Pada

data yang didapatkan dari pelayanan mutu rumah sakit tahun 2018

didapatkan data rata- rata dokumentasi asuhan keperawatan 44,38%.

Pada bulan mei – juni 2019 didapatkan dari observasi dan wawancara

didapatkan rata-rata 58,9% perawat diIGD melakukan

pendokumentasian. Dari hasil observasi yang ditemukan di Rumah Sakit

Abdul Moeloek dari tanggal 06-05-2019 sampai dengan 01-06-2019

banyak rekam medis yang tidak didi oleh petugas saat pasien datang

diIGD hanya sekitar 60,3% data rekam medis pasien yang diisi lengkap
 oleh perawat sebelum keruangan, dilihat saat observasi hal ini

disebabkan karena kesibukan rungan yang harus memprioritaskan

kebutuhan pasien yang saat itu membutuhkan bantuan, sehingga

pendokumentasian pengkajian data fokus keperawatan tampak tidak

sempat didokumentasikan tepat waktu.

Berdasarkan analisa latar belakang maka dapat di rumuskan masalah ini

adalah “Kepatuhan Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Dr. H.

Abdul Moeloek Provinsi Lampung 2019”.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di

ruang instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit Dr. H. Abdul

Moeloek Provinsi Lampung 2019.

2. Tujuan Khusus

a. Mengobervasi masalah perawat dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan di ruang instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit

Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung 2019.

b. Perawat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang

benar di ruang instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit Dr. H.

Abdul Moeloek Provinsi Lampung 2019.

 c. Perawat mampu melaksanakan terhadap kepetuhan perawat dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar di ruang

instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit Dr. H. Abdul Moeloek

Provinsi Lampung 2019.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

Asuhan keperawatan yang telah dilakukan dapat memberikan

sumbangan pemikiran yang cukup signifikan sebagai asuhan

keperawatan yang telah dilakukan dan masukan pengetahuan yang

dapat dijadikan bahan kajian asuhan keperawatan, serta dapat sebagai

literature dalam memberikan asuhan keperawatan kepetuhan perawat

dalam pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar di ruang

instalasi gawat darurat (IGD).

2. Manfaat Praktis

a. Bagi peneliti

Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti

untuk menambah pengetahuan dan wawasan dalam melakukan

asuhan keperawatan kepetuhan perawat dalam pendokumentasian

asuhan keperawatan yang benar di ruang instalasi gawat darurat

(IGD).
b. Bagi lahan penelitian/Rumah Sakit

Hasil penelitian ini dijadikan sebagai data dasar dan informasi

untuk Rumah Sakit sebagai bahan perbaikan untuk meningkatkan

mutu pelayanan kepetuhan perawat dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan yang benar di ruang instalasi gawat darurat (IGD).

c. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan

Sebagai acuan dalam pembelajaran di STIKes Muhammadiyah

Pringsewu dalam penerapan asuhan keperawatan kepetuhan

perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar di

ruang instalasi gawat darurat (IGD).

d. Bagi penelitian selanjutnya

Sebagai studi awal untuk lebih mengambangakan tentang factor-

factor masalah penerapan asuhan keperawatan kepetuhan perawat

dalam pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar di ruang

instalasi gawat darurat (IGD).

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Pengertian

Kepatuhan adalah suatu perilaku manusia yang taat terhadap peraturan,

perintah, prosedur dan disiplin. Sedangkan tingkat kepatuhan adalah

besar kecilnya penyimpangan pelaksanaan pelayanan dibandingkan

dengan standar pelayanan yang ditetapkan anjuran (Notoatmodjo,

2015).

Kepatuhan berasal dari kata dasar patuh, yang berarti disiplin dan

taat. Kepatuhan adalah derajat dimana pasien mengikuti anjuran klinis

dari dokter yang mengobatinya Patuh adalah sikap positif individu

yang ditunjukkan dengan adanya perubahan secara berarti sesuai

dengan tujuan yang ditetapkan. Ketidakpatuhan merupakan suatu

kondisi pada individu atau kelompok yang sebenarnya mau

melakukannya, tetapi dapat dicegah untuk melakukannya oleh

faktor-faktor yang menghalangi ketaatan terhadap anjuran (Pauzi

Rahman, 2010).

Kepatuhan perawat adalah perilaku perawat terhadap suatu anjuran,

prosedur atau peraturan yang harus dilakukan atau ditaati.

Tingkat kepatuhan adalah besar kecilnya penyimpangan pelaksanaan

 pelayanan dibandingkan dengan standar pelayanan yang ditetapkan

anjuran. Kepatuhan adalah suatu prilaku manusia yang taat

terhadap aturan, perintah, prosedur dan disiplin.

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan

Menurut Nurbaiti (2012) kepatuhan dapat dipengaruhi oleh :

faktor internal seperti usia, pendidikan, pengetahuan dan faktor eksternal

: masa kerja. Sementara keperawatan Notoatmodjo, mengemukakan

faktor yang mempengaruhi kepatuhan adalah pendidikan, usia, dan

motivasi. Kurang patuhnya perawat dalam menerapkan asuhan

keperawatan akan berakibat rendahnya mutu asuhan itu sendiri.

B. Konsep Dasar Pendokumentasian

1. Pengertian

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan

desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang

penting secara terus–menerus pada suatu waktu, terhadap

sejumlah kejadian (Fisbach, 2010).

Dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat

dipergunakan untuk mengungkapakan suatu fakta yang aktual dan

dapat dipertanggung jawabkan. Atau dijelaskan bahwa dokumentasi

keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan profesional,

karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan

perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan

 teratur sehingga dapat membuat gambaran kondisi kesehatan pasien

secara keseluruhan (Keliat, 2012).

Dari pengertian–pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa

dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan

keperawatan yang berisi kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik

dan penyimpanan semua kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan

Pasien yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakan suatu fakta

aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut (Nursalam, 2012), tujuan utama dari pendokumentasian

adalah :

a. Mengidentifikasi status kesehatan Pasien dalam rangka

mencatat kebutuhan Pasien, merencanakan, melaksanakan

tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etik. Hal ini

juga menyediakan 1) Bukti kualitas asuhan keperawatan.

2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung – jawaban

kepada Pasien.

3) Informasi terhadap perlindungan individu.

4) Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.

5) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

6) Pengurangan biaya informasi.

7) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.

 8) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

9) Informasi untuk siswa atau mahasiswa.

10) Persepsi hak Pasien.

11) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab

etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi Pasien.

12) Suatu data keuangan yang sesuai.

13) Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

3. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi

Keperawatan

Menurut Nursalam (2008), dokumentasi keperawatan mempunyai

makna yan penting bila dilihat dari berbagai aspek :

a. Hukum.

Semua catatan informasi tentang Pasien merupakan dokumentasi

resmi dan bernilai hukum.

b. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).

Pencatatan data Pasien yang lengkap dan akurat, akan

memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu masalah

Pasien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah Pasien dapat

teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan

dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

c. Komunikasi.

Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga

 perawat atau tenaga kesehatan lain,

d. Keuangan.

Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah

diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai

acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi Pasien.

e. Pendidikan.

Karena isi dari dokumentasi keperaeatan menyangkut kronologis

dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan

sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi

keperawatan.

f. Penelitian.

Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat

dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi

keperawatan.

g. Akreditasi.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan kepada Pasien.

4. Dasar Hukum Pendokumentasian Keperawatan

Dasar hukum yang dipakai di Indonesia sebagai landasan dalam

pentingnya pembuatan dokumentasi keperawatan adalah :

a. SK Menkes No. 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang standar

pelayanan rumah sakit.

b. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1992 tentang Standar

 Asuhan Keperawatan.

c. Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan pasal 53 ayat

1 yang mencantumkan tentang hak memperoleh perlindungan

hukum bagi tenaga kesehatan dan ayat 2 tentang perlindungan /

melindungi hak pasien.

d. Undang-Undang No. 8 tahun 1999 yang efektif diberlakukan

mulai tanggal 21 April 2000 tentang perlindungan

konsumen, yang didalamnya terdapat hak dan kewajiban

konsumen.

e. KEPMENKES No. 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi

dan praktik perawat.

5. Fungsi Dokumentasi

Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga syarat

hukum di tatanan perawatan kesehatan. Dari fokus keperawatan,

dokumentasi memberikan catatan tentang proses keperawatan untuk

memberikan perawatan pasien secara individual. Pendokumentasian

dimulai dari pengkajian, identifikasi masalah, diagnosa keperawatan,

perencanaan, implementasi rencana perawatan dan evaluasi yang

semua dicatat dalam catatan perkembangan (Nursalam, 2015). Catatan

perkembangan adalah :

a. Komunikasi staf

Staf dan shift berikutnya harus mengetahui apa yang telah

terjadi dengan pasien selama shift sebelumnya agar dapat membuat

penilaian yang tepat mengenai penanganan pasien. Disini peran

 perawat berada dalam posisi yang unik karena sebagai

disamping memberikan informasi kepada sesama kolega juga

pada profesi lain disamping kepada pasien itu sendiri tentang

apakah intervensi yang telah dilakukan dapat dihentikan atau

revisi, atau dibuat yang baru, tergantung dari informasi yang

dikumpulkan.

b. Evaluasi.

Peninjauan kemajuan pasien dan efektifan rencana pengobatan

yang periodik dilakukan oleh perawat dan atau team pengobatan.

Evaluasi kemajuan pasien dapat didokumentasikan pada rencana

perawatan dan atau pada catatan kemajuan.

c. Pemantauan Hubungan

Hubungan yang diharapkan adalah hubungan terapeutik antara

perawat dan pasien merupakan alat yang digunakan oleh

perawat untuk membantu pasien membangun kemampuannya.

d. Pembayaran Kembali (Reimbursement).

Pembayaran pihak ketiga meminta dengan tegas bahwa

mengapa, kapan, dimana, bagaimana, apa dan siapa

dari pelayanan didokumentasikan dengan jelas agar pihak

ketiga dapat meneruskan pendanaan pembiayaan bagi pasien

yang sakit atau dirawat. Oleh karena itu catatan kemajuan harus

mencatat observasi yang signifikan tentang apa yang terjadi,

penanganan, dan pemulihan, obat – obatan, peralatan yang

digunakan, dan informasi yang berhubungan lainnya juga perlu

dicatat.
 e. Dokumentasi Legal

Dalam masyarakat yang melek hukum, untuk menghindari

ancaman kasus tuntutan malpraktik atau kelalaian sangat penting

untuk didokumentasikan sehingga dapat sebagai dokumentasi legal.

f. Akreditasi.

Pendokumentasian harus di tulis secara lengkap dan akurat

sehingga dapat digunakan sebagai syarat untuk lisensi atau

akreditasi

g. Pelatihan dan Pengawasan.

6. Faktor Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian

Menurut (Fiscbach, 2010) Banyak faktor yang merupakan hambatan

dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan, meskipun pada

dasarnya proses keperawatan telah diterapkan. Berbagai hambatan

tersebut meliputi :

a. Kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan.

Hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang

berbeda- beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan

dokumentasi keperawatan.

b. Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan.

Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar

yang sudah ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan

akurat.
 c. Dokumentasi keperawatan dianggap beban.

Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data

dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat

terbebani.

d. Keterbatasan tenaga.

Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan

pelayanan kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya

berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk

menuliskansetiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format

dokumentasikeperawatan.

e. Ketiadaan pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan oleh

Institusi.

f. Tidak semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada

pasien dapat didokumentasikan dengan baik. Karena lembar format

yang ada tidak menyediakan tempat (kolom untuk

menuliskannya). Disamping hal tersebut di atas adalah sikap

perawat yang dalam melakukan dokumentasi saat ini hanya

berorientasi pada kepentingan pribadi semata. Hal ini tidak hanya

merugikan kepada pasien sebagai penerima jasa pelayanan

keperawatan, tetapi juga perawat sebagai pelaksana pelayanan

keperawatan.

C. Tinjauan Islam Yang Berkaitan Dengan Masalah

‫اس أَن َتحْ ُكمُوا ِب ْال َع ْد ِل‬ ِ ‫ۚ إِنَّ هَّللا َ َيأْ ُم ُر ُك ْم أَن ُت َؤ ُّدوا اأْل َ َما َنا‬
ِ ‫ت إِلَ ٰى أَهْ لِ َها َوإِ َذا َح َكمْ ُتم َبي َْن ال َّن‬

ِ ‫ان َسمِيعً ا َب‬

‫ص‬ ُ ‫ِن ِعمَّا َيع‬
َ ‫ِظ ُكم ِب ِه ۗ إِنَّ هَّللا َ َك‬
“Sesungguhnya Allah menyuruh kamu untuk menunaikan amanah

kepada yang berhak menerimanya, dan (menyuruh kamu) apabila

kalian menetapkan hukum di antara manusia supaya kamu

menetapkannya dengan adil. Sesungguhnya Allah memberikan

pengajaran yang sebaik-baiknya kepadamu. Sesungguhnya Allah

adalah Maha Mendengar lagi Maha Melihat”. (An-Nisa : 58)

َ ‫ِين آ َم ُنوا اَل َت ُخو ُنوا هَّللا َ َوالرَّ سُو َل َو َت ُخو ُنوا أَ َما َنا ِت ُك ْم َوأَن ُت ْم َتعْ لَم‬
‫ُون‬ َ ‫َيا أَ ُّي َها الَّذ‬

“Wahai orang-orang yang beriman janganlah kamu mengkhianati

Allah dan Rasul (Muhammad) dan (juga) janganlah kamu

mengkhianati amanah-amanah yang dipercayakan kepadamu

sedangkan kamu mengetahui” (Al-Anfal : 27)

Dari ayat – ayat diatas dapat disimpulkan bahwa setiap manusia

mempuyai amat untuk dilanjakan sesuai dengan pekerjaanya, tanpa

melalaikan apa kewajiban yang harus dilakukannya. Stiap apa yang

ditingalkan atau dilalaikan akan mendapatkan kerugian dan balasan

dari Allah Swt.

 BAB III

ANALISA PENDOKUMENTASIAN

A. Observasi

1. Ketenagakerjaan

Gambaran ketenagaan perawat di ruangIntensive Terpadu RSUD Dr. H

Abdul Moeloek. Ruang Intensive Terpadu memiliki tenaga perawatan
yang terdiri dari 1 Kepala ruangan, 2 koordinator, 4 Ketua Tim dan
sebanyak 20 perawat pelaksana. Dengan jenjang pendidikan:
a. S2 Keperawatan : 1 Orang
b. S1 Keperawatan + Ners : 7 Orang
c. S1 Keperawatan : 3 Orang
d. D3 Keperawatan : 13 Orang
e. D3 Kebidanan : 2 Orang
f. D4 Kebidanan : 1 Orang

Jumlah tenaga perawat diruang IGD berdasarkan perhitungan maka dapat

diukur berdasarkan rumus Depkes, sebagai berikut:

a. Hitung jumlah perawat yang harus tersedia

jumlah jam perawat
A=
jam kerja efektif per shift

¿ 129
= 18,42(A)
7

b. Faktor koreksi (hari libur/cuti/loss day/hari libur

cuti+ haribesar x hasil A
B=
jumlah hari kerjaefektif

78 x 18,42
=5.02
286

c. Tugas non keperawatan

 Jumlah tenaga keperawatan+ B x 25
C=
100
18.42+5.02 x 25
r
100
18.42+1.41
x 25= 5.86
100
d. Jumlah tenaga
A+B+C= 18.42 + 5.02 + 5.86
= 29

Berdasarkan hasil observasi jumlah tenaga perawat tidak ideal,

dibuktikan dengan:
a. Perawat yang tersedia 20 perawat associate dengan 4 ketua Tim.
b. Perawat yang harus dimiliki berdasarkan perhitungan adalah 29,
jadi jumlah tenaga perawat ruang IGD kurang 5 orang perawat.

2. Data Rekam Medik

Observasi ini dilakukan pada 32 dokumen asuhan keperawatan di

Instalasi Gawat Darurat RSUD RSUD Dr.H. Abdul Moeloek dengan

tujuan mengevaluasi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan

meliputi seluruh rangkaian asuhan keperawatan.

Diagram 4.1 Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan di Instalasi

Gawat Darurat
 PENGKAJIAN
sesuai kurang sesuai

38%

63%

Diagram di atas menunjukan dari 32 rekam medik, sebanyak 20 rekam

medik (63%) pada bagian pengkajian tidak diisi lengkap sesuai dengan

format pengkajian.

Diagram 4.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan di Instalasi Gawat

Darurat
 Dx kep
sesuai tidak sesuai

41%

59%

Diagram di atas menunjukan dari 32 rekam medik, sebanyak 19 rekam

medik (59%) pada diagnosa keperawatan tidak dibuat sesuai dengan

format pembuatan diagnosa keperawatan.

Diagram 4.3 Rencana Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat

RENPRA
sesuai tidak sesuai

41%

59%

Diagram di atas menunjukan dari 32 rekam medik, sebanyak 19 rekam

medik (59%) pada diagnosa keperawatan tidak diisi sesuai dengan format

pembuatan rencana keperawatan.

Diagram 4.4 Implementasi Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat

implementasi
sesuai tidak sesuai

38%

63%

Diagram di atas menunjukan dari 32 rekam medik, sebanyak 20 rekam

medik (63%) pada implementasi keperawatan tidak ditulis sesuai dengan

implementasi keperawatan yang telah dilakukan.

Diagram 4.5 Evaluasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat

evaluasi
Sesuai

100%

Diagram di atas menunjukan 32 (100%) rekam medik, ditulis sesuai

 dengan lengkap.

Diagram 4.6 Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat

Darurat

dokumentasi
lengkap tidak lengkap

22%

78%

Berdasarkan diagram 4.5 di atas dapat dilihat distribusi

pendokumentasian asuhan keperawatan di Intsalasi gawat Darurat

RSUD Dr.H. Abdul Moeloek, hanya 22% rekam medic yang terisi

dengan lengkap.

Berdasarkan diagram diatas dapat dilihat mayoritas dokumentasi

asuhan keperawatan di IGD RSUD Dr.H. Abdul Moeloek belum diisi

secara maksimal, yaitu sekitar (78%) dari sampel rekam medic yang

digunakan.

B. Perumusan Masalah

No Identifikasi Masalah Masalah Penyebab

1. 1) Kurangnya tenaga Ketidakpatuhan perawat Kurangnya tenaga

keperawatan sebanyak dalam keperawatan di ruang
 5 orang berdasarkan pendokumentasian IGD
perhitungan asuhan keperawatan
menggunakan rumus
Depkes.
2) 20 rekam medik (63%)
pada bagian pengkajian
tidak diisi lengkap
sesuai dengan format
pengkajian
3) 19 rekam medik (59%)
pada diagnosa
keperawatan tidak
dibuat sesuai dengan
format pembuatan
diagnosa keperawatan.
4) 19 rekam medik (59%)
pada diagnosa
keperawatan tidak diisi
sesuai dengan format
pembuatan rencana
keperawatan
5) 20 rekam medik (63%)
pada implementasi
keperawatan tidak
ditulis sesuai dengan
implementasi
keperawatan yang
telah dilakukan.
6) 78% rekam medic
belum diisi secara
maksimal
 C. PLANNING OF ACTION (POA) PROJECT PEMBAHARUAN RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2019

WAKTU PENANGGUNG
No. MASALAH KEGIATAN TUJUAN SASARAN MEDIA
TEMPAT JAWAB
1. Pola kerja 1. Memberi 1. Meningkatkan Perawat IGD RS Abdul Laptop, Cici
Kurang optimalnya dalam penjelasan pengetahuan ruang IGD Mueloek proyektor, Suci
penulisan asuhan keperawatan tentang tentang makalah Laila
yang sesuai penulisan pendokument tentang
yang harus asian pendokurmtasi
a) Belum optimalnya dalam diisi dalam an
pendokumentasian penulisan pendokument
asuhahan keperawatan asian IGD

2. Menjadi role 2. Memberikan Perawat

model tim, contoh ruang IGD
tentang tentang
penulisan pendokument
asuhan asian
keperawatan
yang harus
diisi
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Gambaran Lokasi Pengambilan Data

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek pada mulanya merupakan Rumah Sakit

Onderneming Pemerintahan hindia belanda yang didirikan pada tahun 1914

untuk buruh perkebunan. Saat itu bangunan Rumah Sakit masih semi

permanen dengan kapasitas seratus tempat tidur. Setelah Indonesia merdeka

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek menjadi RSU Pemerintah Sumatera Selatan

tahun 1950-1964 untuk selanjutnya menjadi RSU Tanjung Karang Teluk

Betung saat Lampung menjadi provinsi sendiri. Setelah menjadi RSUD

Provinsi Lampung pada tahun 1965 sesuai SK Gubernur Lampung 07

Agustus 1984.

Rumah Sakit ini berubah nama menjadi RSUD Dr. H. Abdul Moeloek hingga

saat ini. Tahun 1993 sesuai SK Menkes RI Nomor :

1163/Menkes/SK/XII/1993 RSUD Dr. H. Abdul Moeloek dikategorikan

menjadi RSUD Kelas B Non Pendidikan. Berdasarkan Peraturan daerah

Provinsi Lampung No. 8 tahun 1995 pada tanggal 27 februari 1995, RSUD

Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Daerah Tingkat I Lampung disahkan oleh

Menteri Dalam Negeri dengan surat keputusan No. 139 tahun 1995.

Kemudian RSUD Dr. H. Abdul Moeloek ditetapkan menjadi Rumah Sakit

Unit Swadana Daerah berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Lampung No.

12 tahun 2000.
Selanjutnya seiring berjalannya waktu perkembangan terakhir menjadi RSUD

Tipe B pendidikan tepatnya tanggal 23 Juli 2008 dan RSUD – PPK- BLUD

dengan status penuh melalui Pergub Lampung Nomor: ‘605 G/V/HK 2009,

pada tanggal 24 september 2009.RSUD Dr. H. Abdul Moeloek merupakan

Rumah Sakit Rujukan tertinggi di Provinsi Lampung. Dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif, efisien dan optimal,

pada tahun 2000 dilakukan relokasi kelas perawatan dan jumlah tempat tidur

yang sebelumnya 555 tempat tidur dikurangi menjadi 400. Namun tahun ini

kapasitas ditambah menjadi 720 tempat tidur mengingat jumlah pasien yang

terus meningkat.

Pengambilan data penelitian ini diambil di ruang IGD, dengan ruang Kepala

ruangan dan Koordinator terdapat pada lantai 1 dan 2 bangunan IGD, ruang

nurse station 1 ruangan, ruang dokter 1 ruangan, ruang ganti pakaian perawat

1 ruangan, ruang peralatan 3 ruangan, ruang tindakan bedah 1 ruangan, ruang

tindakan non bedah 1 ruangan, ruang observasi (ROI) 1 ruangan, ruang

observasi bayi (Perinatologi) 1 ruangan, ruang usg 1 ruangan ( sedang

digunakan untuk gudang), ruang komputer 1 ruangan, ruang farmasi +

gudang farmasi 1 ruangan, ruang observasi jenazah 1 ruangan, ruang oksigen

1 ruangan, kamar mandi/ toilet 8 ruangan, ruang kamar mandi/ toilet pasien 1

ruangan, ruang mahasiswa keperawatan + ruang co ass 1 ruangan, ruang

triase 1 ruangan, ruang informasi 1 ruangan, ruang administrasi BPJS 1

 ruangan, ruang dokter spesialis 1 ruangan, ruang pantry 1 ruangan, ruang

ponek 1 ruangan.

B. Analisa Data Observasi

Hasil observasi pada jumlah tenaga keperawatan di IGD RS Abdul Mueloek

terdapat kekurangan pada tenaga pelaksana keperawatan sebanyak 5 orang

perawat dimana IGD RS Abdul Moeloek hanya memiliki perawat pelaksana

sebanyak 20 orang dan ditambah oleh 4 ketua TIM.

Hasil observasi pada 32 rekam medic di IGD RS Abdul Moeloek hanya

ditemukan 7 (22%) rekam medic yang benar-benar diisi sesuai dengan

panduan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan secara lengkap. Hal ini

kemungkinan dapat disebabkan oleh kurangnya tenaga keperawatan dan

banyaknya pasien yang datang ke IGD dengan keadaan dimana harus

ditangani secara cepat dan tepat, sehingga keadaan ini menjadikan perawat

pelaksana tidak patuh dalam melakukan pendokumentasian asuhan

keperawatan.

C. Analisa Data Diagnosa

Diagnosa manajemen yang muncul di ruang IGD Abdul Moeloek adalah

Kurang optimalnya dalam penulisan asuhan keperawatan yang sesuai

berhubungan dengan kurangnya kepatuhan perawat dalam melakukan

pendokumentasian asuhan keperawatan, dikarenakan dari 32 rekam medic

hanya 7 (22%) rekam medic yang terisi dengan lengkap dan sesuai dengan

panduan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan. Sedangkan 25

 (78%) rekam medic lainya diisi dengan tidak lengkap dan tidak sesuai dengan

panduan pendokumentasian asuhan keperawatan.

D. Analisa Data Intervensi

Setelah melakukan observasi dan menegakan diagnosa, penulis menyusun

intervensi. Saat menentukan intervensi peneliti mengobservasi keterbatasan

waktu dan keterbatasan peneliti dalam melakukan role model. Selain itu juga

penulis dalam memilih intervensi sangat memperhatikan jenjang pendidikan

terkhir perawat pelaksana yaitu mayoritas perawat pelaksana memiliki tingkat

pendidikan terakhir diploma 3. Dengan kurang nya pemahaman tentang

masalah pendokumentasian dan banyanya pasien setiap harinya maka

pendokumentasian banyak yang tidak terisi dan oleh sebab itu kami

mengambil masalah kurang nya perawat dalam pendokumentasian di ruang

IGD kami memilih beberapa diagnogsa yang muncul. Dengan demikian kami

melalkukan intervensi dengan observasi beberapa hari dan melakukan role

model memberikan masukan apa yang harus diisi selama pendokumentasian

secara baik dan bisa di pertanggug jawabkan.

E. Analisa Data Implementasi dan Evaluasi

Implmentasi dilakukan sesuai dengan prioritas masalah yang paling utama.

Implementasi juga dilakukansesuai dengan rencana yang telah dibuat dengan

masalah yang ada. Implementasi yang pertama adalah mempresentasikan

kembali tentang pendokumentasian, dimana penulis berusaha mengeksplore

kembali pengetahuan perawat tentang pentingnya pendokumentasian.

Implementasi yang kedua penulis berusaha menjadi role model dalam

penulisan dokumentasi keperawatan sehingga memotivasi perawat untuk

melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang lengkap dan sesuai.

Saat implementasi penulis juga meminta beberapa perawat untuk mengisi

pendokumentasian asuhan keperawatan yang lengkap dan sesuai.

Evaluasi perkembangan dari hasil presentasi dan role model meningkatkan

kembali motivasi perawat pelaksana dalam melakukan pendokumentasian.

Hal ini dibuktikan dengan meningkatnya jumlah rekam medic yang telah diisi

secara lengkap dan sesuai yaitu terdapat 8 (53,3%) dari 15 rekam medic.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Dari hasil observasi yang telah dilakukan dalam pendokumentasian di

ruang IGD 22% yang melakukan pendokumentasian secara lengkap ha

2. Dalam obsevasi yang telah dilakukan hanya satu diagnose yang

diambil dalam melakukan observasi, karena penulis hanya melihat

masalah yang actual saat pengkajian.

3. Intervensi pada kami menggambil benberapa yang menjadi rujukan

yang bisa dilakukan dalam pendokuemtasian secra baik menggunakan

Plan Of Actoin (POA) yang sudah sesuai dengan masalah yang

menjadi tujuan sesuai dengan yang di temukan saat observasi.

4. Evaluasi yang digunakan dengan melakukan observasi secara

menyeluruh terhadap apa yang telah di berikan saat POA dan role

model, ada penikatan 15% dalam melakukan pendokumentasian

secara baik sesuai dengan teori yang ada

B. Saran

Dengan melihat kesimpulan yang didapat, maka penulis memberi saran

sebagai berikut :

1. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Hi. Abduel Moeloek Provinsi

Lampung

a. Diharapkan dapat memberikan pelayanan dan melengkapi sarana

dan prasarana yang dibutuhkan seuai dengan SOP yang berlaku.u

 b. Meningkatkan kemampuan tim kesehatan dalam melaksanakan

tindakan keperawatan dan pembuatan dokumentasi keperawatan.

2. Bagi pasien & keluarga

Diharapkan Pasien dan keluarga dapat mendapatkan pelayanan yang

terbaik oleh perawat dan rumah sakit.

3. Pihak pendidikan

Mengembangkan kemampuan dan skill degan cara memagang di RS

dalam keperawatan, bagi peserta didik untuk dapat memberikan

memahami cara pendokumentasian yang baik terhadap pelayanan

kesehatan dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

 DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian. Edisi Revisi. Jakarta:

Rineka Cipta.

Alimul, Azis. 2007. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah.

Jakarta : Salemba Medika.

Departemen Kesehatan RI. 2015. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar

Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Depkes RI. Jakarta.

Dinarti, S.Kep.MAP, dkk. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans

Info Media.

Fiscbach, Documentating Care : Communication, The Nursing Process

and Documentation Standards, F A Davis Company, Philadelphia, 1991.

Gilles, Dee Ann, Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem,

Edisi Kedua, (Alih Bahasa : Drs. Dika Sukmana dkk), W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 198

Hidayat. 2010. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah.

Jakarta : Salemba Medika.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan.

Cetakan 3. Jakarta : Rineka Cipta.

Nurbaiti. 2012. Ilmu Perilaku dan Tingkat Kepatuhan.

http://www.alnurses.com: Jakarta.

Nursalam, 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian

Ilmu Keperawatan. Jakarta : Penerbit Salemba Medika.

Perry P. Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC, 2005.

TingTing, Ling 2010. Proses dan Dokumentasi Keperawatan.

Edisi 1 Jakarta: Salemba Medika.

Wordpress. http:nezfine.wordpress.com.html, diperoleh 20 juni 2019

diunduh pkl. 20.00.