BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.

Keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan dituntut

untuk meningkatkan profesionalisme sehingga dapat mengimbangi kemajuan ilmu

pengetahuan dan teknologi kesehatan yang semakin maju .Salah satu upaya untuk

dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan yaitu dengan menggunakan

kerangka kerja yang diyakini mampu meningkatkan efektifitas dan efisien asuhan

keperawatan. .

Pelayanan keperawatan mempunyai peranan penting dalam

menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Salah satu

faktor yang mendukung keyakinan ini adalah kenyataan yang dapat dilihat di unit

pelayanan kesehatan seperti rumah sakit, dimana tenaga kesehatan yang selama 24

jam harus berada disisi klien adalah tenaga perawat, namun citra perawat masih

sering dipandang sebagai tenaga yang hanya melaksanakan advis dokter, dan untuk

meningkatkan citra ini tidak ada cara yang lebih efektif selain dengan peningkatan

mutu asuhan keperawatan.

Pelayanan keperawatan sebagai profesi mengandung arti bahwa

pelaksanan asuhan keperawatan harus berdasarkan standar praktek keperawatan

atau standar asuhan keperawatan ( Hidayat, 2004).

1
 2

Menurut Nursalam ( 2001 ), asuhan keperawatan yang bermutu harus

diberikan melalui proses keperawatan, karena proses keperawatan merupakan cara

khusus atau pendekatan cara berpikir dan cara bertindak yang dilakukan perawat

pada saat pemberian asuhan keperawatan. Melalui proses asuhan keperawatan,

perawat dapat menunjukan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, karena

dalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan berupa langkah -

langkah proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam

praktek keperawatan. Proses keperawatan adalah serangkaian tindakan

keperawatan yang sistematik, saling berhubungan, dan saling ketergantungan

dengan tujuan akhir adalah memenuhi kebutuhan kesehatan klien sampai ke tingkat

kesejahteraan yang optimum.

Proses keperawatan memiliki lima tahapan proses, yaitu : pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Melalui pengkajian, perawat

melakukan : pengumpulan data dengan kriteria kelengkapan data, sistematis,

menggunakan format, aktual dan valid ; pengelompokan data biologis, psikologis,

sosial dan spiritual ; perumusan masalah berdasarkan kesenjangan antara status

kesehatan dengan norma dan fola fungsi kehidupan ( Hidayat, 2004 ).

Asuhan keperawatan yang bermutu dan berkualitas dapat diwujudkan

melalui proses peperawatan yang terpadu dan berkesinambungan, untuk itu

diperlukan informasi yang jelas dan lengkap, akurat, objektif, tepat waktu

dan dapat dipercaya dari tiap - tiap proses keperawatan. Informasi yang jelas
 3

dan lengkap ini memerlukan suatu bentuk penyimpanan data berupa dokumentasi

atau catatan asuhan keperawatan merupakan informasi tertulis yang didapat

dengan cara mengumpulkan, menjabarkan dan pengkodean pencetakan guna

keperluan dimasa yang akan datang ( Marelli, 2000).

Sebuah dokumentasi catatan keperawatan yang baik yaitu mencerminkan

pemberian perawatan kepada klien, memperlihatkan hasil perawatan klien,

mengkoordinasikan perawatan, menyediakan bukti tanggung jawab dan

tanggung gugat perawat, mencerminkan penerapan standar, ketentuan dan hukum

pada praktek keperawatan, serta menyediakan informasi untuk analisis cost

benefit, disamping itu juga menceminkan profesionalisme keperawatan ( Nursalam,

2001 ).

Pendokumentasian sebagai bukti tanggung jawab legal, artinya

dokumentasi mempunyai aspek hukum, untuk itu dokumentasi keperawatan harus

memenuhi prinsip-prinsip teknik pendokumentasian, yaitu catatan dapat dibaca,

ditulis dengan tinta hitam, setiap lembar format ada identitas klien, catat waktu

(tanggal & jam ), tanda tangan dan nama jelas, catat hanya fakta, akurat, tepat waktu,

bila salah coret dan paraf jangan dihapus, koreksi kesalahan segera, gunakan simbol

dan singkatan yang disepakati ( Iyer, et al., 1999 )

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna

untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan. Pencatatan yang dilakukan perawat harus dilakukan

 4

setiap saat, dokumentasi proses keperawatan merupakan pengambilan keputusan

oleh anggota tim kesehatan, dengan kata lain dokumentasi proses keperawatan

merupakan alat komunikasi baik untuk sesama perawat maupun tim kesehatan lain

(Marelli, 2000 ).

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan salah satu penilaian persyaratan

akreditasi bagi Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut. Hasil study yang peneliti temui

di Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut sebagai rumah sakit tipe B yang telah

terakreditasi pada tahun 2003 salah satunya dari segi dokumentasi asuhan keperawatan

tetapi pada tahun 2006 standar asuhan keperawatan mengalami revisi atau perubahan

yang dilakukan oleh tim revisi Asuhan Keperawatan Rumah Sakit Umum dr. Slamet

Garut. Pada Juli 2008 telah dilakukan studi penilaian terhadap dokumentasi asuhan

keperawatan yang lengkap yaitu 59 %, Desembeer 2008 61 %, Juli 2009 56 %,

sedangkan standar akreditasi Rumah Sakit adalah 100%.

Pada study pendahuluan yang peneliti lakukan pada Juli 2009 terhadap ruangan

rawat Penyakit Dalam dari 15 dokumentasi didapatkan dokumentasi asuhan

keperawatan yang tidak lengkap yaitu pengkajian 45 %, diagnosa keperawatan 35 %,

rencana keperawatan 40 %, tindakan keperawatan 45 %, evaluasi 40 %, dan catatan

perkembangan 35 %.

Dokumentasi sebagai alat komunikasi baik untuk sesama perawat maupun

tim kesehatan lain, untuk memecahkan masalah kesehatan klien secara terpadu

dan menyeluruh. Untuk itu isi dari dokumentasi asuhan keperawatan harus dapat

menggambarkan keadaan klien yang sebenarnya. Dokumentasi yang tidak lengkap

 5

dan tidak akurat akan menyebabkan asuhan keperawatan kepada klien mengalami

hambatan, seperti : masalah klien tidak teridentifikasi secara menyeluruh,

pelaksanaan keperawatan tidak terkoordinasi dengan baik, sehingga sangat potensial

untuk menimbulkan kelalaian dan hal ini akan sangat merugikan klien. Bagi perawat

dokumentasi yang tidak lengkap dan tidak akurat tidak bisa digunakan sebagai

bukti yang otentik untuk pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan bila terjadi

gugatan.

Dari wawancara yang peneliti lakukan terhadap beberapa perawat

mengatakan bahwa akibat dokumentasi yang tidak lengkap menimbulkan hambatan

dalam proses pemberian asuhan keperawatan, seperti adanya duplikasi tindakan,

terapi yang tidak diberikan, prosedur tindakan tidak dilakukan karena kurang

informasi kepada perawat yang tugas shif selajutnya.

Dari uraian di atas dapat dilihat bahwa “Dokumentasi Asuhan

Keperawatan” memegang peranan penting dalam pencapaian asuhan pelayanan

keperawatan yang bermutu, namun dalam praktek sehari - hari di berbagai

tempat pengelolaan keperawatan, khususnya di rumah sakit, pendokumentasian

keperawatan masih merupakan masalah yang belum bisa terpecahkan meski

berbagai usaha telah dilakukan untuk memperbaiki sehingga peneliti tertarik

untuk melakukan penelitian tentang ” Gambaran Pelaksanaan Dokumentasi

Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr.

Slamet Garut ”.
 6

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : ” Bagaimana

gambaran pelaksanaan dokumentasai asuhan keperawatan di Ruang Rawat Penyakit

Dalam Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut ”.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui gambaran dokumentasi asuhan

keperawatan di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut.

1.3.2 Tujuan Khusus

(1) Mendapatkan gambaran dokumentasi pengkajian keperawatan yang

dilakukan oleh perawat di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum

dr. Slamet Garut.

(2) Mendapatkan gambaran dokumentasi diagnosa keperawatan yang dilakukan

oleh perawat di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr. Slamet

Garut.

(3) Mendapatkan gambaran dokumentasi rencana keperawatan yang dilakukan

oleh perawat di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr. Slamet

Garut.

(4) Mendapatkan gambaran dokumentasi implementasi keperawatan yang dilakukan

oleh perawat di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr. Slamet

Garut.
 7

(5) Mendapatkan gambaran dokumentasi evaluasi keperawatan yang dilakukan

oleh perawat di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr. Slamet

Garut.

(6) Mendapatkan gambaran pendokumentasian catatan perkembangan yang

dilakukan oleh perawat di Ruang Rawat Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum

dr. Slamet Garut.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis

Merupakan pengalaman berarti bagi calon peneliti dalam menambah ilmu

pengetahuan dan wawasan tentang pelaksanaan pendokumentasian asuhan

keperawatan.

1.4.2 Manfaat Praktis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dan telaahan dalam

mengambil kebijakan bagi panitia revisi asuhan keperawatan.

8