TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN)

Oleh:

Nama : Fitria Khairunnisya

NIM: PO7220121 1714

Kelas : 1A KEPERAWATAN

Dosen Pengampu : Rian yuliana, S.Kep, Ners,MNS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG PINANG

2021
 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan
penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan
secara moral dan hukum (Ali, 2009).Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan
pernyataan tentang kejadian atau aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis.
Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap
klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan keperawatan

keperawatan yaitu :

1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan

keperawatan.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5. Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum.
6. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan,dan
penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7. Melindungi klien dari tindakan malpraktek

Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian bagi klien karena
informasi penting terkait perawatan dan kondisi kesehatannya terabaikan (Teytelman, 2002).
Braaf, Manias dan Riley (2011) menjelaskan bahwa pendokumentasian yang tidak efisien dan
tidak efektif akibat dari kualitas dan keakuratannya kurang memadai menyebabkanterjadinya
kesalahan komunikasi antar perawat maupun profesi lain. Komisi keselamatan perawatan dan
kualitas kesehatan Australia pada 2008 mengidentifikasi 13% dari kesalahan manajemen klinis
berasal dari kesalahan dokumentasi (Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad, 2012).

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses keperawatan
bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan).

1. Manfaat bagi Klien

 Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien. Asuhan
keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui
penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis keperawatan yangtepat,
rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana, dan penilian yang
terusmenerus.

2. Manfaat bagi tenaga keperawatan

Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidakbergantung pada profesi lain. Proses ini juga
memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam
pelaksanaan asuhan keperawatannya.

3. Manfaat bagi Institusi

Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas,cepat sembuh,
pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut. Dengan
demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi bertambah baik
di mata masyarakat

A. Mengapa Dokumentasi Keperawatan Penting ?

Dokumentasi keperawatan mampu mengidentifikasi kebutuhan asuhan keperawatan klien,

mencerminkan sudut pandang klien serta memberikan informasi pada asuhan keperawatan
berkesinambungan dan menjadi alat komunikasi antar tim kesehatan lainnya. Melalui
dokumentasi Juga informasi pelayanan keperawatan riwayat keperawatan pasien dapat dilacak
manakala diperlukan secara hukum

Dokumentasi keperawatan juga mampu menunjukkan komitmen perawat untuk memberikan

perawatan yang aman, efektif dan beretika dengan menunjukkan akuntabilitas untuk praktek
profesional. Hasil dokumentasi merupakan bukti perawat telah menerapkan terapi terhadap klien

B. Tujuan Standar Dokumntasi Keperawatan

Standar dokumentasi keperawatan perlu dibuat bertujuan intuk:

1. Mengetahui kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan

2. Mengetahui mutu asuhan keperawatan
3. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
4. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan
5. Menurunkan biaya keperawatan
6. Melindungi kepentingn pasien dan perawat
 C. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan menjelaskan tentang peraturan dan persyaratan untuk

melaksanakan dokumentasi keperawatan untuk membantu perawat memahami dan menerapkan
standar praktek pelayanan keperawatan, ada baiknya mengetahui tentang prinsip
pendokumentasian dalam keperawatan.

Pada prinsipnya pendokumentasian dalam pelayanan keperawatan akan memberikan informasi

tentang:
1. Mencerminkan sudut pandang klien terhadap pelayanan yang diberikan oleh perawat,
mengidentifikasi kualitas pemberi asuhan dan catatan pelaksanaan asuhan keperawatan
termasuk hasil kesehatan klien saat ini
2. Mempromosikan kesinambungan pelayanan keperawatan melalui komunikasi antar
profesi
3. Mampu menunjukkan komitmen perawat untuk memberikan perawatan yang aman,
competent dan etis.
4. Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan pengetahuan keperawatan

Ketika akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus mengikuti kaidah-kaidah
sebagai berikut:
1. Simplicity: menggunakan kata kata dasar, sederhana dan mudah dipahami
2. Conservatism: pendokumentasi kesimpulan diagnosa keperawatan harus akurat,
didasarkan informasi yang terkumpul
3. Ptience: pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien
dan apa yang dilakukan pasien.
4. Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan objektif

D. Karakteristik Standar Dokumentasi Keperawatan

Karakteristik standar dokumentasi keperawatan di buat berdasarkan :

1. Umum
Standar dokumentasi keperawatan ditetapkan oleh PPNI, berdasarkan definisi
keperawatan dan proses keperawatan untuk menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan
yang spesifik, mudah dipahami, yang dapat membantu tindakan keperawatan,
dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan dapat dicapai dan
meningkatkan tingkat praktik yang baik serta dapat diakses oleh yang memerlukan yang
publikasikan.

2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat

 Karakteristik ini memberikan panduan bagi perawat untuk memberikan
pertanggungjawaban yang profesional, yang mampu meningkatkan an kepuasan perawat
sesuai dengan prosedur standar yang harus ditaati dengan kriteria hasil yang dapat
mengevaluasi asuhan keperawatan, memberikan kerangka bagi pendekatan sistematis
untuk pengambilan keputusan praktek Keperawatan.

3. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

Berdasarkan sudut pandang klien, karakteristik ini memungkinkan klien memberikan ide
pertanggungjawaban terhadap kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan
klien dan merefleksikan hak klien. Karakteristik standar dokumentasi ini memberikan
penetapan terhadap pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien serta model
pelayanan keperawatan yang sesuai.

Standar praktik ini menjelaskan peraturan dan persyaratan hukum untuk dokumentasi
keperawatan. Dalam pelaksanaannya dokumentasi dibagi menjadi 3 pernyataan standar yang
menggambarkan prinsip-prinsip praktek secara luas.

Setiap pernyataan dikuti dengan indikator yang sesuai yang menguraikan tanggung jawab dan
akuntabilitas disertai bimbingan untuk melaksanakan penerapan pernyataan standar.

Pernyataan tentang menggambarkan prinsip panduan praktik secara umum bagi perawat,
sedangkan indikator merupakan pernyataan standar dalam mencapai prinsip sesuai dengan
praktik pada tatanan pelayanan keperawatan secara spesifik.

Komponen standar dokumentasi lengkap menunjukkan standar sebagai berikut.

1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil
kesehatan klien.

2. Dokumentasi Proses Keperawatan

- Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
- Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan.
 - Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.

3. Standar Dokumentasi
- Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.
- Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
- Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
-
4. Keamanan
Perawat melindungi pasien terhadap informasi kesehatan dengan menjaga kerahasiaan
dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsistem sesuai dengan standar
professional dan etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.

E. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1. Hukum
- Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu
- Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan Mutu (kualitas pelayanan)

- Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
- Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
- Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yang yankep.

3. Komunikasi
- Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.
- Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan
 - Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan kesehatan
dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.

5. Pendidikan
- Isi pendukumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan Asuhan Keperawatan
yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.

6. Penelitian
- Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.

7. Akreditasi
- Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada klien.
- Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian askep
yang diberikan, guna pembinaan lebih.

F. Prinsip Dokumentasi

Menurut Carpenitto, 1991 ada 3 prinsip dalam dokumentasi keperawatan, yaitu :

1. Brevity
Brevity adalah ringkas, dalam mencatat dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukkan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai
makna yang tidak sesuai.

2. Legibility
Legibility adalah di mana dalam penulisan atau pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan dipahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian.

3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada kalian, memasukkan data pada
dokumentasi keperawatan dengan baik dan benar sesuai dengan identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan
tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
G. Kecendrungan Dokumentasi Keperawatan
 Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan
dampak pada dokumentasi keperawatan titik oleh karenanya, terjadi perubahan yang dapat
mempengaruhi dokumentasi yaitu:
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan praktik keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, (2010). Dasar dasar 200000 profesional.jakarta:Penerbit EGC.

Budiono. (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia.

Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta : Salemba Medika.

Doenges, ME. (2002). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan.

Jakarta: EGC.

Kosim, Y. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Cv. Trans Info Medika.
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta :
Salemba Medika

Potter, PA. & Perry, AG. (2005). Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.