KONSEP DOKUMENTASI

PENGERTIAN
DOKUMENTASI adalah suatu otentik asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum

DOKUMENTSI KEPERAWATAN adalah bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 MODEL FISCBACH ( INIFYING MODEL )
1. KOMUNIKASI
 Perawat harus mempunyai keterampilan komunikasi secara
tertulis.
 Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang
dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2. PROSES KEPERAWATAN
 Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses
keperawatan
 Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving dan riset lebih lanjut

3. STANDAR DOKUMENTASI
 Perawat memerlukan keterampilan untuk dapat memenuhi
standar dokumentasi
 Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang
kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu
 Standar dokumentasi akan memberikan informasi bahwa
adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi
keperawatan
KEGUNAAN DOKUMENTASI
1. Alat komunikasi
 Menghindari atau mencegah informasi yang berulang
 Dapat meningkatkan kualitas askep
 Komunikasi dapat dilakukan secara efektif dan efisien

2. Mekanisme pertanggunggugatan
 Standar dokumentasi memuat aturan dan ketentuan tentang
pelaksanaan pendokumentasian
 Kualitas kebenaran standar akan mudah
dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai
perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar
hukum

3. Metode pengumpulan data

 Untuk melihat data klien tentang kemajuan atau
perkembangannya secara objektif dan mendeteksi
kecendrungan yang mungkin terjadi
 Dapat digunakan sebagai bahan penelitian
 Dapat digunkan sebagai data statistik

4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual

 Integrasi dari berbagai aspek klien ttg kebutuhan terhadap
pelayanan kep. yg meliputi bio, psiko, sosial & spiritual
 Individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan kep.

5. Sarana evaluasi
 Hasil akhir dari askep yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
keperawatan dalam memberikan askep

6. Sarana meningkatkan kerja sama antar tim

 Melalui dokumentasi tim kesehatan lainnya akan bekerja sama
dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien

7. Sarana pendidikan lanjut

 Dokumentasi atau bukti tindakan keperawatan sebagai alat
untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang pelayanan
keperawatan
KECENDRUNGAN & PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi  dokumentasi
keperawatan  perubahan
Masalah tersebut adalah :
1. Praktik keperawatan
 Peran perawat berubah  penemuan kasus, penyakit yang
baru, pendidikan kesehatan, konseling dan intervensi
keperawatan dan medis
 Izin Praktik perseorangan

2. Lingkup Praktik Keperawatan

 Lingkup praktik keperawatan berubah  trend praktik
keperawatan, persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah,
perubahan sistem pendidikan keperawatan, peningkatan
masalah klien  persyaratan pencatatan keperawatan harus
sesuai
 Spesifikasi lingkup praktik keperawatan berubah  praktik
keperawatan anak, medical bedah, maternitas, jiwa,
komunitas dan gawat darurat  perubahan model
dokumentasi

3. Data statistik keperawatan

 Penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan dan
penentuan jasa pelayanan  data statistik

4. Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit

 Pencatatan yang lengkap dan
keparahan penyakit, tipe dan
diperlukan  dasar pertimbangan
 Dokumentasi askep disesuaikan
penyakit
akurat tentang tingkat
jumlah tindakan yang
pemberian askep
dengan berat ringannya

5. Keterampilan keperawatan
 Trend meningkatnya justifikasi perawat dalam penerapan
askep
6. Konsumen
 Trend dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh
konsumen  waktu rawat inap pendek, biaya yang
terjangkau dan adanya home care
 Pelayanan yang diberikan pada klien  kepuasan dan
ketidakpuasan  menuntut adanya bukti dari pelaksanaan
askep  harus ada dalam dokumentasi  perubahan
pencatatan kearah yang efektif, lengkap dan akurat

7. Biaya
 Trend dan perubahan biaya layanan  pendokumentasian atau
pencatatan yang lebih baik  gambaran tentang
pengeluaran biaya

8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

 Prosedur kendali mutu  audit catatan pelayanan kesehatan
 Sistem asuransi kesehatan  pembiayaan  dokumentasi
efektif, lengkap dan akurat

9. Akreditasi
 Perubahan standar pelayanan kesehatan  standar
akreditasi dalam dokumentasi keperawatan

10. Coding dan klasifikasi

 Trend tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien 
informasi tentang daftar kode  harus ada dicatatan
keperawatan

11. Prospektif Sistem Pembayaran

 Sistem pembayaran  askep yang telah didokumentasikan

12. Resiko tindakan

 Dokumentasi yang komprehensif  mengurangi dan mencegah
terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolaan
 Pencatatan : cacatan tentang kejadian, perintah verbal atau
nonverbal, informed consent dan catatan penolakan terhadap
tindakan
ATURAN DALAM DOKUMENTASI EFEKTIF
1. Simplicity ( kesederhanaan )
 Menggunakan kata yang sederhana, mudah dibaca, dan
dimengerti

2. Conservatism ( akurat )
 Harus benar-benar akurat  didasari oleh informasi dari
data yang dikumpulkan  data dari klien

3. Kesabaran
 Kesabaran  meluangkan waktu untuk memeriksa
kebenaran terhadap data klien

4. Precision ( ketepatan )
 Ketepatan  pemeriksaan dengan menggunakan tehnologi

5. Irrefutability ( jelas dan objektif )

 Memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data yang ada

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI KETERAMPILAN DALAM

DOKUMENTASI
1. Novice ( Orang baru )
 Mudah untuk mengadakan pembaharuan dalam dokumentasi
 Motivasi dan semangat yang dimiliki dapat meningkatkan
keterampilan dan pengetahuan pada penulisan dokumentasi

2. Advanced beginner ( pemula lanjut )

 Pola pikir yang maju, ilmiah dan dilandasi semangat
keprofesian mudah untuk menunjang keterampilan dan
kemampuan dokumentasi  semangat pembaharu yang kuat
 pemula lanjut perawat berada di garis depan

3. Competent ( mampu )
 Mempunyai kemampuan yang tinggi dalam bidangnya +
pengalaman dan teori  daya analisa terhadap perubahan
keterampilan dan sikap dapat diketahui  tercipta system
dokumentasi yang berkualitas
4. Proficient ( Cakap )
 Diperlukan untuk menghindari kesalahan dan kelambanan
dalam dokumentasi  efesiensi dan efektifitas terwujud

5. Expert ( ahli )
 Pemikiran yang dimiliki akan menunjang kualitas proses
keperawatan yang telah didokumentasikan
 Dapat menghindari kesalahan dalam pendokumentasian

IMPLIKASI HUKUM DALAM DOKUMENTASI

Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum
apabila diakui secara hukum dan dapat dijadikan bukti dalam
persidangan
Aturan pencatatan agar sesuai dengan standar hukum adalah :
1. Dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek
 kondisi fisik seorang pasien yang menggugat perawat
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat :
 Catat proses keperawatan yang diberikan
 Catat evaluasi sedikitnya 1 x
 Waspadai perubahan yang didapat pada status pasien
terutama kemunduran
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan
dokter dan intervensi keperawatan yang telah diberikan
4. Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai
penerapan proses keperawatan
5. Memperhatikan situasi perawatan dengan jalan mencatat
secara rinci masalah kesehatan klien yang kompleks

Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang

ditetapkan hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah
dari gugatan hukum. Maka harus diperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
 Legal ( sah )
 disahkan secara hukum
 Kesalahan
 Kerugian individu dapat diberikan ganti rugi  berupa uang
 Kelalaian
 Kegagalan menjalankan keperawatan dengan baik atau wajar

 Malpraktek
 Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar
keperawatan yang harus dijalankan oleh seorang professional

 Standar keperawatan
 Standar perilaku keperawatan harus dipatuhi oleh seorang
perawat professional

 Kewajiban
 Tuntutan hukum bagi seorang untuk mematuhi standar
perawatan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan
yang tidak wajar

 Pelanggaran
 Kegagalan untuk menjalankan kewajiban

 Kelalaian kasual
 Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang

 Ganti rugi
 Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita
kecelakaan atau cedera karena kelalaian orang lain

 Liabilitas
 Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas
gugatan pada orang lain dan kewajiban untuk membayar ganti
rugi
ISU LEGAL DAN STANDAR PRAKTIK
Dalam praktiknya dokumentasi belum dilaksanakan secara penuh
untuk memenuhi beberapa standar profesi yang telah ditetapkan

Sebagai wujud kelegalan catatan keperawatan maka dalam

penulisannya harus memenuhi syarat :
 Dalam penulisan tidak boleh dihapus
 Komentar atau kriteria tentang klien atau tim kesehatan
lainnya betulkan segera bila ada kesalahan
 Yang dicatat hanya fakta,
 Jangan membuat ruangan kosong pada catatan keperawatan
 Tulis dengan tinta jelas
 Bila suatu instruksi meragukan, beri catatan bahwa perlu
diklarifikasikan
 Catat apa yang dikerjakan sendiri
 Hindari kalimat umum seperti tidak berubah, bertambah baik
 Mulailah pencatatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda
tangan

Beberapa situasi yang bisa memberi kecendrungan pada

tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan
 Kesalahan administrasi
 Kelemahan dalam supervisi
 Kelalaian dalam mengangkat / mencek benda asing setelah
operasi
 Mengakibatkan klien mengancam luka
 Pemberhentian obat
 Tidak memperhatikan tehnik antiseptik
 Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan

Elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum

tuduhan dikenakan
1. Melalaikan suatu tugas
2. Tidak memenuhi standar praktik keperawatan
3. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
4. Kerugian yang aktual ( hasil kelalaian )
IMPLIKASI ETIK DOKUMENTASI
1. Pandangan etik dokumentsi keperawatan
 Askep ditujukan untuk seluruh proses kehidupan dan
keadaan.
 Perawatan sangat kompleks dan etis  menimbulkan
kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian,
 Informasi yang akurat akan membantu dalam pemecahan
masalah yang membutuhkan dokumentasi yang objektif
dalam situasi apapun

2. Menjaga kerahasiaan
 Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan
jaminan kerahasiaan dan keakuratan dalam askep

3. Moral perjanjian
 Merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam
melaksanakan dokumentasi keperawatan  etik perizinan :
Perizinan yang tidak langsung
Perizinan langsung
Perizinan yang perlu pemberitahuan

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizinan atau perjanjian

yang sesuai dengan standar dokumentasi :
1. Surat perjanjian yang telah diterima dan diarsipkan pada
tempat yang tepat
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan ( melalui telepon )
fakta harus disaksikan dan dicatat
3. Catatan perkembangan harus memuat pernyataan penjelasan
yang telah diberikan
 STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGERTIAN
Standar : ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama
 kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang
diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen
yang terlibat  Nilai suatu standar  adanya pemakaian
konsistensi dan evaluasi

Standar keperawatan : suatu pernyataan yang menjelaskan

kualitas, karakteritik, property atau performen yang diharapkan
terhadap beberapa aspek praktik keperawatan

MANFAAT
 Sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan tehnik
pencatatan yang benar

KARAKTERISTIK  Fisbach, 1991

Standar secara menyeluruh Standar Keperawatan

 Dibentuk oleh pengusaha  Didasarkan pada defenisi
yang sudah diakui keperawatan dan proses
keperawatan yang sudah
ditentukan
 Mendefenisikan suatu  Diaplikasikan terhadap semua
tingkat kualitas atau perawat yang praktik dalam
pelaksanaan yang sesuai system pelayanan kesehatan
terhadap tujuan
 Menjelaskan keamanan  Petunjuk tindakan keperawatan
minimun sikap praktik
 Dinyatakan dengan istilah  Dapat dipertahankan dan
yang rasional, jelas dan promosi kesehatan yang optimal
mencakup secara luas
 Dipublikasikan untuk  Bahasanya bermakna dan
pertimbangan terhadap hal dimengerti oleh perawat yang
yang perlu diperhatikan melaksanakan standar
 Dapat diperlukan siapa saja yang
memerlukan
STANDAR INDIVIDUAL PROFESI ACCOUNTABILITY
 Menggambarkan tanggung jawab perawat dalam
pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses
keperawatan
Kegiatan dokumentasi :
 Dokumentasi Independen
1. Menjaga akurasi terhadap catatan pelayanan
keperawatan,
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan
3. Mencatat semua tindakan keperawatan klien
4. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai
dengan waktu pelaksanaannya

 Dokumentasi Interpenden
Aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim dengan
profesi kesehatan lainnya
 Membuat rencana keperawatan dengan anggota tim
kesehatan yang lain

Standar Tindakan Keperawatan ( ANA, 1973 )

1. Memberikan pelayanan dgn menghargai klien sbg makhluk hidup
2. Melindungi hak klien
3. Mempertahankan kompetensi dlm tindakan kep. & mengenai klien
serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya
4. Melindungi klien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan
oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan illegal
5. Menggunakan kemampuan individu sbg kriteria utk menerima
tanggung jawab & tugas limpah dalam tindakan keperawatan
kepada tenaga kesehatan Lainnya
6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responsden dilindungi
7. Partisipasi dlm kegiatan profesi kep. untuk meningkatkan
standar praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga
perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap
masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya
10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau
menjual produk komersial pelayanan atau hibuiran lainnya
STANDAR TANGGUNG JAWAB PROFESI KEPERAWATAN
1. Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan
2. Memberikan masukan sebagai suatu coke
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk
pencatatan
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubunaan dengan praktik
keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan
5. Memperioritaskan masalah dan kebutuhan klien
6. Memenuhi permintaan kelompok, tim akriditasi dan
pemakai/masyarakat