KONSEP DASAR

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Merupakan bukti pencatatan &

pelaporan yg dimiliki perawat dlm
melakukan cattn perawatan yg
berguna u kepentingan klien,
perawatan, dan tim kesehatan.
 KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Keg. Konsep
dok. kep
1.Ketrampilan komunikasi
Ketrampilan perawat dalam mencatat
dengan jelas, mudah dimengerti dan
berisi informasi yang akurat.
Agar pendapat dan pemikirannya dapat di
sampaikan dengan baik maka perawat
harus mampu atauDan memiliki
keterampilan menulis dengan baik dan
benar.
 Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;

Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat keadaan

klien tetap
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data
obyektif dan data subyektif) untuk mendukung
kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak
bermakna.
Agar bermakna maka perawat harus menuliskan
data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory,
tekanan darah, dsb) dan juga respon klien terhadap
pengobatan, serta data-data pendukung dari lab
maupun radiologi.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Perawat memerlukan ketrampilan
dalam mencatat proses kep.
Pencatatan pros.kep mrpkn metode yg
tepat untk
- Pengambilan keputusan yg sistematis
- Problem solving
- Riset lbh lanjut.
 Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif

Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis,

Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi
Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan
relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-
masing instansi/rumah sakit)
Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis
data yang akurat
Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai
bagian catatan yang permanen.
Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan
sesuai urutaan waktu.
Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama
dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di
harapkan dari klien.
Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan
yang spesifik

Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai
pemeriksaaan
Diagnosis keperawatan
Rencana asuhan keperawatan
Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
Evaluasi perencanaan
Sisitem perujukan
Dan Persiapan klien untuk pulang
 3. Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu standar dok.kep SOP u

memperkuat pola pencatatan & sbg
petunjuk/pedoman praktik pdokumentasian dlm
mmbrikan tind. kep.
Standar dokumentasi adalah ukuran atau model
yang harus dipenuhi oleh perawat baik kualitas
maupun kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu
Contoh penggunaan pola standar dokumentasi
keperawatan yang efektif:

Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang

ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan
kesehatan
Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat
pada catatan pelayanan kesehatan
Pedoman akreditasi harus di ikuti
Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan
kesehatan akan menjadi dokumentasi keperwatan yang
baik dan dapat di pertanggung jawabkan.
 Tujuan Utama Dokumentasi

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua

pelayanan perawatan klien, dokumentasi
keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan
bisnis dan hukum yang mempunyai banyak
manfaat dan pengunaanya.
 Tujuan utama lainnya :

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat

kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan & mengevaluasi tindakan.
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan hukum dan etika. Hal ini
juga menyediakan hal-hal sbb:
1. Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sbg
pertanggung jawaban kpd klien.
2. Informasi terhadap perlindungan individu
3. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
4. Sumber informasi statistik u standar dan riset
5. Pengurangan biaya informasi
6. Sumber informasi untuk data yg dimasukkan
8. Komunikasi konsep resiko tind. Keperawatan
9. Persepsi hak klien
10. Dokumentasi u tenaga prof. & tgg jwb etik
& mempertahankan kerahasiaan informasi
klien.
11. Suatu data keuangan yg sesuai.
12. Data prnc.pely kes.dimasa yg akan datang
 Manfaat dokumentasi keperawatan

1. Hukum
2. Jaminan mutu
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidik
6. Penelitian
7. akreditasi
 Prinsip Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Potter dan Perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk
cara pendokumentasian

Jangan menghapus menggunkan tipe X atau mencoret tulisan yang salah

ketika mencatat, cara yang benar dengan menggunakan garis pada tulisan
yang salah, kata yang salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga
kesehatan lain, karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau
asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti
dengan kesalahan tindakan.
Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena orang lain
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong
tadi. Untuk itu buat garis horozontal sepanjang area yang kosong dan
bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
 LANJUTAN

Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas.
Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang
mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas
kewenangannya dapat di tuntut.
Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja
terhapus jika informasi bersifat terlalu umum, oleh karena itu tulisan harus
secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.
Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangani setiap selesai
menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus
bersifat obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta
apa yang
 Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi

Baik tidaknya mutu dokumentasi proses

keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur
masukan, proses pencatatan dan lingkungan dari
institusi yang bersangkutan (Azrul Azwar, 1986)
 Kebijakan organisasi &
Tenaga perawat (SDM) manajemen institusi
Pelaksanaan proses keperawatan
Format dokumentasi. Kemampuan perawat dlm
pendokumentasin dipengaruhi O
Motivasi & beban kerja
 Karateristik Pendokumentasian

Lengkap
Akurat dan Nyata
Relevan
Trens & Perubuhan Yang
Berdampak Terhadap
Dokumentasi.
 1. Praktik keperawatan
Perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan
penemuan kasus penyakit yang baru
pendidikan kesehatan,
konseling dan intervensi keperawatan dan medis
terhadap respon klien aktual atau potensial.
Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau
tim kesehatan lainnya
kerjasama dengan tim kesehatan, serta metode
pemberian pelayanan kesehatan.
Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan
pencatatan keperawatan.
 2. Lingkup praktik
keperawatan
Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan,
berdampak terhadap pendokumentasian.
Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan
berdasarkan trens praktik keperawatan di Indonesia,
persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah,
perubahan sistem pendidikan keperawatan,
meningkatnya masalah klien yang semakin kompleks,
serta meningkatnya praktik keperawatan secara
mandiri dan kolaborasi maka persyaratan pencatatan
keperawatan harus sesuai.
Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap
dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar lingkup
wewenang dan pertanggung jawaban.
3. Data statistik
keperawatan
Pencatatan yang lengkap dan akurat
sangat bermanfaat dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada klien, data
statistik yang sangat bermanfaat dalam
penelitian atau pengembangan
peleyanan serta penentuan jasa
pelayanan.
4. Intensitas pelayanan kep & kondisi
penyakit.
Pencatatan yang lengkap dan akurat
tentang tingkat keparahan penyakit dan
tipe atau jumlah tindakan yang
diperlukan dapat sebagai dasar
pertimbangan pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan kasus
yang sama dan perkiraan pembiayaan
yang diperlukan.
5. Ketrampilan
keperawatan.
Tren meningkatnya justifikasi perawat
dalam akurasi perumusan masalah dan
tindakan keperawatan padapendekatan
proses keperawatan, terutama
perubahan keadaan klien yang cepat
akan sangat bermanfaat dalam
pencatatan.
 7. Biaya

Trens dan perubahan biaya layanan

berdampak terhadap pendokumentasian.
Pencatatan yang baik akan memberikan
gambaran tentang pengeluaran biaya
yang harus ditanggung oleh klien
 6. Konsumen

Trens dan perubahan penggunaan layanan

kesehatan oleh konsumen berpengaruh terhadap
pendokumentasian.
Waktu rawat inap yang pendek
biaya yang terjangkau dan adanya home care bagi
klien yang tidak memerlukan perawatan maksimal
merupakan trens perubahan pelayanan di masa
depan.
Pmembenahan tentang pencatatan yang lengkap
dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah
sakit, tingkat asuhan keperawatan dan keahlian
dalam pemberian pelayanan.
8. Kualitas asuransi dan audit kep.

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh

prosedur kendali mutu, terutama tentang
audit catatan pelayanan kesehatan. Data
tentang keadaan klien sebelum masuk RS,
pertanyaan dan wawancara dengan klien
merupakan sumber utama audit data.
 9. Akreditasi kontrol

Perubahan tentang standar pelayanan

kesehatan yang disusun oleh institusi
yang berwenang, membawa pengaruh
terhadap pendokumentasian. Institusi
pelayanan harus mengikuti dan
menyesuaikan aturan
pendokumentasian yang berlaku
 10. Coding dan klasifikasi
Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan
klien berdampak terhadap pendokumentasian.
Dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada
diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe
pelayanan.
Saat ini dalam keperawatan, klien
diklasifikasikan berdasar Diagnosis Related
group.
Sedang informasi tentang daftar kode
memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan
yang telah diterima harus ada di catatan
keperawatan.
11. Prospektif sistem pembayaran

Trens dan perubahan dalam sistem

pembayaran berdampak terhadap
dokumentasi. Prospektif pembayaran
merujuk pada sistem pembayaran
terhadap asuhan keperawatan yang
diterima oleh semua klien khususnya
pada waktu klien masuk rumah sakit
 12. Resiko tindakan
.
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang
komprehensif berarti mengurangi dan
mencegah terjadinya faktor resiko
manajemen atau pengelolaan.
Manajemen resiko adalah pengukuran
keselamatan klien untuk melindungi klien dan
profesi keperawatan aspek legal serta
melindungi perawat dari tindakan kelalaian.
Manajemen resiko ditekankan pada keadaan
klien yang mempunyai resiko terjadinya
perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang
penting meliputi ; catatan tentang kejadian,
perintah verbal atau nonverbal, infomed
concent, dan catatan penolakan klien
 33

TERIMA KASIH

kdk2-anis_dkkd'07