BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau komplikasi setiap

saat. Sekarang ini secara umum sudah diterima bahwa setiap kehamilan
membawa resiko bagi ibu. WHO memperkirakan bahwa sekitar 15 % dari
seluruh wanita yang hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang
berkaitan dengan kehamilannya serta mengancam jiwanya. Dari 5.600.000
wanita hamil di Indonesia, sejumlah besar akan mengalami komplikasi atau
masalah yang bisa menjadi fatal. Persalinan merupakan suatu proses alami
yang dialami setiap wanita yang memerlukan kondisi yang optimal sebelum
persalinan. Persalinan merupakan suatu proses alami yang dialami setiap
wanita yang memerlukan kondisi yang optimal dari alat kandungan wanita.
Maka sangat diperlukan kesiapan fisik dan mental sebelum
persalinan.(Mochtar, 2008).

Menurut WHO melalui pemantauan ibu meninggal di berbagai belahan

dunia memperkirakan bahwa setiap tahun jumlh 500.000 ibu meninggal di
sebabkan kehamilan, persalinan dan nifas (Depkes, 2002).

Kelahiran bayi yang merupakan peristiwa penting bagi kehidupan seorang

ibu dan keluarganya. Sebagai Bidan, kita beruntung dapat berbagi peristiwa ini
dengan keluarga. Kita juga berada pada posisi yang unik untuk meningkatkan
kemampuan menemani ibu dalam proses kelahiran untuk memberikan
dukungan dan dorongan.

Sangat penting untuk diingat bahwa persalinan ini adalah proses yang
normal serta merupakan suatu kejadian yang sehat. Akan tetapi potensi
komplikasi yang mengancam jiwanya juga selalu ada, sehingga Bidan harus
mengamati dengan ketat Ibu dan Bayi sepanjang kelahiran.
 Jika dilihat dari data data diatas maka sangat penting bagi bidan untuk
mengetahui bagaimana cara deteksi dini penyulit dan komplikasi selama masa
kehamilan dan masa persalinan, sebagai upaya menurunkan angka mortalitas
dan morbiditas pada Ibu dan Bayi.

Pelayanan kesehatan maternal yang baik dapat mencegah 4 terlambat

yaitu: terlambat mengenali ibu resiko tinggi, terlambat mengambil keputusan,
terlambat kesiapan transportasi dan terlambat pertolongan adekuat di rumah
sakit.

Berdasarkan latar belakang di atas maka sangat penting bagi sorang

perawat untuk memberikan asuhan keperawatan sebagai upaya deteksi adanya
komplikasi/penyulit yang memerlukan tindakan segera sehingga dapat dicapai
derajat kesehatan yang tinggi pada Ibu dan Bayi serta menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan fisiologis yang

meliputi pengkajian, merumuskan diagnosa dan penatalaksanaan.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada klien dengan

Inpartu/Persalinan Normal

b. Mahasiswa mampu mengetahui penetapan diagnosa keperawatan

sesuai dengan hasil pengkajian terhadap klien dengan
Inpartu/Persalinan Normal

c. Mahasiswa mampu mengetahui penetapan perencanaan tindakan yang

perlu dilakukan dalam menyelesaikan masalah keperawatan pada klien
dengan Inpartu/Persalinan Normal.
 d. Mahasiswa mampu mengetahui hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melaksanakan evaluasi hasil dari tindakan keperawatan yang dilakukan
pada klien dengan Inpartu/Persalinan Normal.

e. Mahasiswa mampu melaksanakan pendokumentasian dengan tepat

sesuai dengan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dengan
Hipertensi.

C. MANFAAT

1. Dapat diterapkannya ilmu pengetahuan yang telah didapat selama

dibangku kuliah sebagai upaya pengaplikasian suatu ilmu.

2. Dapat menambah pengalaman dalam memberikan Asuhan Keperawatan

pada ibu bersalin.

3. Mahasiswa dapat berinteraksi langsung dengan pasien sehingga dapat

tercipta hubungan yang baik diantara keduanya.

D. SISTEMATIKA PENULISAN

Pada penulisan laporan kasus ini terdiri dari lima bab dan tiap-tiap bab ini
diuraikan lagi menjadi sub-sub bab beserta pokok bahasannya.

Bab I pendahuluan meliputi latar belakang, tujuan penulisan, manfaat, dan

sistematika penulisan.

Bab II pembahasan yang meliputi konsep dasar teori Inpartu/Persalinan

Normal.

Bab III resume keperawatan yang meliputi identitas pasien, riwayat

keperawatan, analisa data, rencana tindakan sesuai dengan
diagnosa yang ditegakkan, hasil implementasi yang dilakukan serta
evaluasi terhadap tindakan yang telah kita lakukan.
Bab IV pembahasan yang mana pada prinsipnya akan menjawab
kesejangan antara teori dan kenyataan dengan memperhatikan
aspek tahapan proses keperawatan.

Bab V penutup yang terdiri darisimpulan dan saran dari penulis.

Daftar Pustaka
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun

apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2008).

Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup

bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

B. ETIOLOGI

Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori

menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)

1. Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone

progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.

2. Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan

kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

3. Teori distensi rahim

 Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

4. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila

ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.

5. Induksi partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan

dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGI

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat

menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR
dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament,
descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin,
rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan
sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan
jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan
berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang
menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi
plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir
sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi
risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan
 progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan
produksi laktasi dimulai.

D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau

dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
 kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011).

Tanda-Tanda In Partu :

1 Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2 Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian servik.
3 Kadang-kadang ketuban pecah
4 Pada pemeriksaan daam, servik mendatar

Persalinan Normal

E. KALA PERSALINAN

Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:

1. Kala I (kala pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,

servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi
menjadi 2 fase :

a. Fase laten

Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan

berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
 b. Fase aktik

Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :

1) periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4

cm.

2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan

berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.

3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam

pembukaan menjadi 10 cm.

Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat
tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin
turun ke pelvis.

2. Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa
ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan
tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2
jam, pada multi 0.5 jam.

Mekanisme persalinan:

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :

a. Penurunan kepala.

b. Fleksi.

c. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)

 d. Ekstensi.

e. Ekspulsi.

f. Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi

untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.

a. Penurunan Kepala.

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul

biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi
pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati
pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu
bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di
antara simpisis dan promontorium.

Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya.

Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke
belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam
keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :

Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati

simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os
parietal depan.

Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati

promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os
parietal belakang.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,

tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.
 Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II
persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi
dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus
pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi
dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi
servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan
lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan
intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot
abdomen dan melurusnya badan anak.

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di

antara simpisis dan promontorium.

Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang

lebih rendah dari os parietal depan

Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal

depan lebih rendah dari os parietal belakang

b. Fleksi

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada
pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga
ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini
disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding
pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito
bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis
(11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada
dalam keadaan fleksi maksimal.

c. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian

rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke
depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian
yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang
akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk
 menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu
usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

d. Ekstensi

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil

berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin.
Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi
penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi
maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.

Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi

pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada
pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan
dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

e. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala

bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan
torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu
melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul
bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu
mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari
pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischiadikum sepihak.

f. Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua
 bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah
dengan sumbu jalan lahir.

Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin
dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya
posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan
persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-
10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai
contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau
keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi
sama sekali, khususnya kalau janin besar.

3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba

keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri,
seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV

Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,

mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.
Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-
menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1 USG

2 Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).

 3 Pemantauan janin dengan kardiotokografi.

4 Amniosentesis dan Kariotiping

G. PENATALAKSANAAN

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk

penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:

1. Kaji kondisi fisik klien

2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus

3. Menganjurkan klien istirahat

4. Mengobservasi perdarahan

5. Memeriksa tanda vital

6. Memeriksa kadar Hb

7. Berikan cairan pengganti intravena RL

8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus
masih premature
H. ASUHAN KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian

1) Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau

keparahan

3) Seksualitas

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda

kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang

mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.

3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina

berulang dan kontaminasi fekal.

4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan

peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d

ketidakadekuatan system pendukung.

c. Intervensi
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan 1 Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi keperawatan selama lingkungan, staf dan
..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan 2 Berikan informasi tentang
criteria hasil: perubahan psikologis dan
1 TTV 120/90 MmHg fisiologis pada persalinan
2 Pasien dapat 3 Kaji tingkat dan penyebab
mengungkapkan ansietas
perasaan cemasnya 4 Pantau tekanan darah dan
3 Lingkungan sekitar nadi sesuai indikasi
pasien tenang dan 5 Anjurkan klien
kondusif mengungkapkan
perasaannya
6 Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan 1 Kaji persiapan,tingkat
kemajuan persalinan b/d keperawatan selama pengetahuan dan harapan
kurang mengingat informasi .,pengetahuan pasien klien
yang diberikan, kesalahan tentang persalinan 2 Beri informasi dan
interpretasi informasi. meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
hasil: normal
1 Pasien dapat 3 Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan pernapasan atau relaksasi
teknik pernafasan dengan tepat untuk setiap
dan posisi yang fase persalinan
tepat untuk fase
persalinan
3. Risiko tinggi terhadap infeksi Setelah dilakukan asuhan 1 Kaji latar belakang budaya
maternal b/d pemeriksaan keperawatan klien.
vagina berulang dan selama.diharapkan 2 Kaji sekresi vagina, pantau
 kontaminasi fekal. infeksi maternal dapat tanda-tanda vital.
terkontrol dengan criteria 3 Tekankan pentingnya
hasil: mencuci tangan yang baik.
1 TTV 120/90 MmHg 4 Gunakan teknik aseptic saat
2 Tidak terdapat tanda- pemeriksaan vagina.
tanda infeksi 5 Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1 Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/d keperawatan haluaran.
masukan dan peningkatan selama,diharapkan cairan 2 Pantau suhu setiap 4 jam
kehilangan cairan melalui seimbang dengan kriterian atau lebih sering bila suhu
pernafasan mulut. hasil: tinggi, pantau tanda-tanda
1 TTV dbn vital. DJJ sesuai indikasi.
2 Input dan output 3 Kaji produksi mucus dan
cairan seimbang turgor kulit.
3 o Turgor kulit baik 4 Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
5 Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi terhadap koping Setelah dilakukan 1 Tentukan pemahaman dan

individu tidak efektif b/d asuhan keperawatan harapan terhadap proses
ketidakadekuatan system selama..,diharapkan persalinan
pendukung. koping pasien efektif 2 Anjurkan mengungkapkan
dengan criteria hasil: perasaan
1 Pasien dapat 3 Beri anjuran kuat thd
mengungkapkan mekanisme koping positif
perasaannya dan
4 Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian

1) Aktivitas istirahat
 Klien tampak kelelahan.

2) Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan

ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.

3) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40

detik.

4) Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada

posisi vertexs.

5) Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan

1,2/ jam pada primipara)

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian

presentasi.

2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan

kompresi mekanik kandung kemih.

3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis

situasi.

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1 Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan ketidaknyamanan secara
bagian presentasi. selama..,diharapkan verbal dan nonverbal
nyeri terkontrol dengan 2 Pantau dilatasi servik
 criteria hasil: 3 Pantau tanda vital dan
1 TTV 120/90 mmhg DJJ
2 Pasien dapat 4 Bantu penggunaan teknik
mendemonstrasikan pernapasan dan relaksasi
kontrol nyeri 5 Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6 Gosok punggung, kaki
7 Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8 Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9 Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10 Berikan lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan 1 Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan pubis
kompresi mekanik kandung selama.,diharapkan 2 Monitor masukan dan
kemih. eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria 3 Anjurkan upaya berkemih
hasil: sedikitnya 1-2 jam
1 Cairan seimbang 4 Posisikan klien tegak dan
2 Berkemih teratur cucurkan air hangat di
atas perineum
5 Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6 Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap koping Setelah dilakukan asuhan 1 Tentukan pemahaman

individu tidak efektif b/d keperawatan dan harapan terhadap
krisis situasi. selama.,diharapkan proses persalinan
koping pasien efektif 2 Anjurkan
 dengan criteria hasil: mengungkapkan perasaan
1 Pasien dapat 3 Beri anjuran kuat
mengungkapkan terhadap mekanisme
peraannya koping positif dan bantu
relaksasi

3. KALA II

a. Pengkajian

1) Aktivitas/ istirahat

Melaporkan kelelahan

Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri

/ teknik relaksasi

Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi

kandung kemih

5) Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat merintih / menangis selama kontraksi

Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit

6) Pernafasan
 Peningkatan frekwensi pernafasan

7) Seksualitas

Servik dilatasi penuh (10 cm)

Peningkatan perdarahan pervagina

Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada

interaksi hipertonik

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama.,diharapkan nyeri 2. Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV 120/90 mmhg perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan posisi yang nyaman untuk
teknik mengejan mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung b/d
fluktasi aliran balik vena
Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
keperawatan nadi tiap 5 15 menit
selama..,diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi
pasien membaik dengan selama upaya mengedan
criteria hasil: 3. Anjurkan klien / pasangan
1. TD dan nadi dalam memilih posisi persalinan
batas normal yang mengoptimalkan
2. o Suplay O2 tersedia sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan 1. Bantu klien dan pasangan

kerusakan integritas kulit b/d
pada interaksi hipertonik
keperawatan
selama.,diharapkan
integritas kulit terkontrol
dengan criteria hasil:
1. Luka perineum
tertutup (epiostomi)
pada posisi tepat
2. Bantu klien sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4. KALA III

a. Pengkajian

1) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat

dan kembali normal dengan cepat

Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

Nadi melambat

3) Makan dan cairan

 Kehilangan darah normal 250 300 ml

4) Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5) Seksualitas

Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta

lepas

Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang

masukan oral, muntah.

2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama

persalinan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
kekurangan volume cairan b/d keperawatan mendorong pada
kurang masukan oral, muntah. selama.,diharapkan kontraksi
cairan seimbang denngan 2. Kaji tanda vital setelah
criteria hasil: pemberian oksitosin
1. TTV 120/90 mmhg 3. Palpasi uterus
2. Darah yang keluar 4. Kaji tanda dan gejala
200 300 cc shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
2. Nyeri akut b/d trauma jaringan
setelah melahirkan
3. Risiko tinggi terhadap cedera
maternal b/d posisi selama
persalinan
Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan teknik
keperawatan pernapasan
selama.,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah
hasil: melahirkan
1. Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri dan
keperawatan massase dengan perlahan
selama.,diharapkan 2. Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan 3. Bersihkan vulva dan
criteria hasil: perineum dengan air dan
1. Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
2. TTV 120/90 mmhg 4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian

1) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,

mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria

3) Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

6) Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya

anastesi spinal

7) Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau

perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan
dingin atau otot tremor

8) Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi

umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis,
striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
 b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan,

kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d

kelelahan/ketegangan miometri

3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan

anggota leluarga

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek hormone, Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan derajat
trauma,edema jaringan, keperawatan ketidaknyamanan
kelelahan fisik dan psikologis, selama.,diharapkan nyeri 2. Beri informasi yang tepat
ansietas terkontrol dengan criteria tentang perawatan selama
hasil: periode pascapartum
1. Pasien dapat control 3. Lakukan tindakan
nyeri kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada

volume cairan b/d keperawatan posisi rekumben
kelelahan/ketegangan selama.,diharapkan 2. Kaji hal yang
miometri cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
1. TD dbn 3. Kaji masukan dan
2. Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
 kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk

keluarga b/d keperawatan menggendong,
transisi/peningkatan anggota selama..,diharapkan menyentuh bayi
keluarga proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
dengan criteria hasil: interaksi bayi
1. Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.

Dimuat dalam
http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan
-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diakses tanggal 18 Maret
2012)

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC).

United States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America: Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo