DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

IKHSAN IBRAHIM
PERAWAT PROFESIONAL
 PENGERTIAN DOKUMENTASI

 Yaitu setiap yang dapat kita lihat / bukti

fisik dapat berupa tulisan, foto, video dan
lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali
( thyredot ) atau semua data.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam
sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang
baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat
diketahui secara berkesinambungan.
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN MENURUT AHLI .

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan perencanaan menginplementasikan dan
mengevaluasi askep.
3. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5
langkah pengkajian, Diagnosis, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.

Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi proses Pengkajian Penetuan
Diagnosis, Intervensi , Implementasi serta evaluasi:
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
Tujuan Dokumentasi
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
MENURUT NURSALAM (2001)
• Tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien
2. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
3. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
4. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
5. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan, penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
MENURUT SERRI (2010)
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
4. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
6. informasi biaya terhadap pelayanan kesehatan.
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain sesuai
dengan data yang dibutuhkan.
8. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
10. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
TUJUAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN MENURUT ISTI (2009)
Tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:
1. Sebagai sarana komunikasi.
2. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
3. Sebagai informasi statistik.
4. Sebagai sarana pendidikan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan
Prinsip-Prinsip Dokumentasi
PRINSIP DOKUMENTASI MENURUT
1 Mengandung nilai hukum, misalnya catatan medis kesehatan keperawatandapat dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
a. Brevity (Ringkas)
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah
ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu
memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
–          Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
–          Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi
akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
b. Legibility
Legibility yaitu dimana dalam
penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di
pahami oleh perawat atau profesi lain
yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
Misal :
– Perawat harus menuliskan catatan yang
jelas yang bisa dibaca dan di mengerti
oleh perawat lain, dan tidak menuliskan
istilah-istilah yang tidak di pahami oleh
orang lain. Semisal ada istilah baru maka
harus segera di diskusikan ke semua tim
untuk menggunakan istilah tersebut.
c. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang
ada pada klien.Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus
benar dan sesuai dengan data baik
identitas, laboratorium dan radiologi pada
setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat
vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain.
Misal :
– Dalam memasukan data pemberian obat
perawat harus teliti dan tidak boleh salah,
obat yang resepkan untuk Tn. A tidak
boleh di berikan kepada Tn. C.
2. Mengandung nilai hukum, misalnya catatan medis kesehatan
keperawatandapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas
kesehatan maupun pasien
4. Mengandung nilai keuangan, kegiatan pelayanan keperawatan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber
perencanaan keuangan rumah sakit
5. Mengandung nilai riset, seperti pencatatan mengandung data atau informasi
atau bahan yang dapat digunakan sebagai onjek penelitian karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu
6. Mengandung nilai edukasi, seperti pencatatan keperawatan dapat digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di perawat profesi S1 pemakai
 Prinsip-prinsip Pendokumentasian Keperawatan secara rinci dijelaskan oleh
Potter & Perry (2005), seperti :
1. Dilarang menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah, ketika mencatat yang
benar menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan
yang benar.
2. Dilarang menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain. Karena
bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Melakukan koreksi kesalahan dengan segera karena kesalahan menulis diikuti kesalahan
tindakan.
4. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulatif atau menulis perkiraan saja
5. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat menambahkan informasi
yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area
yang kosong dan bubuhkan tandatangan dibawahnya
6. .Seluruh catatan wajib dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang jelas.
 Next... Potter & Perry (2005):
7. Ketika perawat mendapat instruksi, catat ulang untuk mengklarifikasi.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak
sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus
lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap
selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
harus obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta
apa yang terjadi pada dirinya
HAL YANG POKOK DALAM PRINSIP
DOKUMENTASI ADALAH
 Dokumentasi harus dilakukan segera setelah
pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada
setiap langkah kegiatan keperawatan
 Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien /
keluarganya tentang informasi / data yang penting
tentang keadaannya
 Pastikan kebenaran setiap data data yang akan
dicatat
 Data pasien harus objektif dan bukan merupakan
penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat
apa yang dilihat dari respon pasien pada saat
merawat pasien mulai dari pengkajian sampai
evaluasi
 Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-
hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat
 Dokumentasi harus dilakukan segera setelah
pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada
setiap langkah kegiatan keperawatan
 Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien /
keluarganya tentang informasi / data yang penting
tentang keadaannya
 Pastikan kebenaran setiap data data yang akan
dicatat
 Data pasien harus objektif dan bukan merupakan
penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat
apa yang dilihat dari respon pasien pada saat
merawat pasien mulai dari pengkajian sampai
evaluasi
 Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-
hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat
Standar Dokumentasi
STANDAR DOKUMENTASI
• Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan untuk
memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan.
• Berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja
dalam praktek keperawatan.
• Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan
seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan
mendukung tingkat keperawatan yang optimal.
TAHAP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Tahap I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
• Tahap 2.
Diagnosis keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
• Tahap 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosis keperawatan.
• Tahap 4.
Imlementasi
• Tahap 5
• Evaluasi
Manfaat Dokumentasi
MANFAAT DOKUMENTASI
1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
2. Mempermudah komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat dan klien
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
Kegunaan Dokumentasi
KEGUNAAN DOKUMENTASI
1. S E B A G A I A L AT K O M U N I K A S I .
2. SEBAGAI MEKANISME
P E RTA N G G U N G G U G ATA N .
3. M E T O D E P E N G U M P U L A N D ATA .
4. S A R A N A P E L A Y A N A N K E P E R AWA T A N
SECARA INDIVIDUAL.
5. S A R A N A M E N I N G K AT K A N K E R J A S A M A
A N TA R T I M K E S E H ATA N .
6. S A R A N A E VA L U A S I
7. S A R A N A P E N D I D I K A N L A N J U TA N .
8. DIGUNAKAN SEBAGAI AUDIT
P E L A Y A N A N K E P E R AWA T A N .
MODEL DOKUMENTASI
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
Kerugian :
1   Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data   sebelumnya, tanpa harus mengulang
pada awal.
2 . POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah.

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
 BEBERAPA ACUAN PROGRESS NOTE DAPAT
DIGUNAKAN ANTARA LAIN :
1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
3. PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :

1 Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.
2  Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak
perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat
 
4. CBE (CHARTING BY EXEPTION)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting,
pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan
dan tidak perlu memindakan data.
 5.PROBLEM INTERVENSTION &
EVALUATION ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan Diagnosis keperawatan.

Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
6.   FOCUS ( PROCESS ORIENTED
SYSTEM )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah Diagnosis keperawatan
Kerugian
6.3.1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau yang telah dilaksanakan.
6.3.2      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawatan
TERIMA KASIH.