KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen
Ns. Sri Ayu Rahayu S.Paneo, S.Kep.,M.Kep

Disusun Oleh
Aisyah Indrayanti
Angel Teken
Audini Hasanah
Dwi Wahyuni
Laila Az-zahra
Muhammad Iksan Anwar

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA

MAKASSAR
TAHUN AJARAN
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan
hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
"Konsep Dokumentasi keperawatan”
Makalah disusun untuk memenuhi tugas Mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan. Selain itu, makalah ini bertujuan menambah wawasan bagi
para pembaca dan juga bagi penulis.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada ibu Ns. Sri rahayu
S.Paneo, S.Kep.,M.Kep selaku dosen mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan. Ucapan terimakasih juga disampaikan kepada semua pihak
yang telah membantu diselesaikannya makalah ini.
Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab
itu, saran dan kritik yang membangun diharapkan demi kesempurnaan
makalah ini.

Makasar,11 September 2022

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Salah satu peran perawat adalah melakukan pendokumentasian
sebagai pertanggung jawaban keperawatan. Akan tetapiakhir-akhir ini
tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah yaitu
adanya modifikasi dokumentasi. Oleh karena perubahan tersebut maka
perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi baru yang lebih efisien
dan lebih bermakna adalah pencatatan dan penyimpanannya.
Pendokumentasian itu sangat pentiing bagi perawat sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan. Dokumentasi keperawatan terdiri dari dua kata
yaitu dokumentasi dan keperawatan..
Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian
bagi klien karena informasi penting terkait perawatan dan kondisi
kesehatannya terabaikan (Teytelman, 2002). Braaf,Manias dan Riley
(2011) menjelaskan bahwa pendokumentasian yang tidakefisien dan tidak
efektif akibat dari kualitas dan keakuratan nya kurang memadai
menyebabkan terjadinya kesalahan komunikasi antar perawat maupun
profesi lain. Komisi keselamatan perawatan dan kualitas Kesehatan
Australia pada 2008 mengidentifikasi13% dari kesalahan manajemen
klinis berasal dari kesalahan dokumentasi (Jefferies, Johnson, Nicholls &
Lad,2012).
Departemenkesehatan RI menetapkan capaian standar asuhan
keperawatan (SAK) yaitu sebesar 90% (Depkes RI, 2010, Cheevaka
semsook, 2006). Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak
dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan
keperawatan karena tidak dapat menilai sejauh mana tingkat
keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan (Yanti dan
Warsito, 2013)
B. Rumusan masalah
1. Apa itu dokumentasi?
2. Apa itu keperawatan?
3. Apa itu dokumentasi keperawatan?
4. Apa saja prinsip dokumentasi?
5. Apa manfaat dan pentingnya dokumentasi?
6. Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan?
7. Apa saja pendekatan model dokumentasi?

C. Tujuan penulisan
1. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi
2. Untuk mengetahui apa itu keperawatan
3. Untuk mengetahui apa itu dokumentasikeperawatan
4. Untuk mengetahui apasajaprinsipdokumentasi
5. Untuk mengetahui apasajamanfaat dan pentingnya
dokumentasi
6. Untuk mengetahui apa saja tujuan dokumentasi
keperawatan.
7. Untuk mengetahui apa saja pendekatan model
dokumentasi.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi
Menurut Sugiyono (2018) dokumentasi adalah suatu cara yang
digunakan untuk memperoleh data dan informasi dalam bentuk buku,
arsip, dokumen, tulisan angka dan gambar yang berupa laporan serta
keterangan yang dapat mendukung penelitian.
Menurut Paul Otlet "International Economic Conference 1905"
Definisi dokumentasi adalah kegiatan yang berupa pengumpulan,
pengolahan, penyimpanan dan penemuan kembali serta penyebaran
dokumen.
Menurut Sulistyo Basuki Mengartikan dokumentasi sebagai
pekerjaan mengumpulkan, menyusun dan mengelola dokumen litereter
yang mencatat segala aktivitas manusia dan yang dianggap berguna
untuk dijadikan sebagai bahan dan penerangan mengenai berbagai soal.

2. Pengertian Keperawatan
Menurut Florence Nightingale (1895) Keperawatan adalah ilmu
kesehatan dan menguraikan keperawatan yang mengarah pada
peningkatan serta pengelolaan lingkungan fisik maupun alam untuk
menyembuhkan pasien.
Menurut Dorothy E. Johnson (1968) Keperawatan adalah suatu
pendekatan sistem perilaku, dimana individu yang selalu ingin mencapai
keseimbangan dan stabilitas dalam lingkungan internal maupun eksternal,
sistem ini dikenal dengan behavioral system theory (teori sistem perilaku).
 3. Pengertian Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan buktipelayanan
keperawatan yang profesional. Karena dengan dokumentasi,semua aspek
baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan
tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi
kesehatan pasien secara keseluruhan. (Setyowaty, 2005)

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh

data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).

B. Prinsip Dokumentasi
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap
petugas/perawat harus brevity,Brevity sendiri adalah ringkas, jadi
kita dalam mencatatisi dokumentasi keperawatan harus ringkas
dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak
penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
· Intervensi: Berikan cairan infus RL 4tetes/menit (ringkas/brevity)
· Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit
karena disarankan oleh dokter bedah yaitu dr.AASp.D. yang jaga
sihfpagi.( tidak brevity).Dengan menuliskan catatatan yang ringkas
dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah
di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan
dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan dipahami oleh
 perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :Perawat harus menuliskan catatan yang
jelas yang biasa dibaca dan dimengerti oleh perawat lain, dan tidak
menuliskan istilah-istilah yang tidak dipahami oleh orang lain.
Semisal ada istilah baru maka harus segera didiskusikan kesemua
tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien.
Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan
harus benar dan sesuai dengan data baiki dentitas, laboratorium
dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital
dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan
tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di
berikan kepada Tn. C

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi (Carpenito

1991) adalah :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan,demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.
2. Bila memungkinkan, catat setiap espon pasien / keluarganya tentang
informasi / data yang penting tentang keadaannya.Pastikan
kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
3. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,
dalam hal ini perawat mencata tapa yang dilihat dari respon pasien
pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
4. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai
berikut :adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru,
respon pasien terhadap bimbingan perawat
5. Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu /Pasien
adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda
6. Hindari penggunaan istilah penulisanyang tidakjelasdarisetiapcatatan
yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institute setempat
7. Data harus ditulis secara syah denganmenggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus
8. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta
9. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-
ex, penghapus tinta atau bahan lainnya.

C. Prinsip Dokumentasi Penulisan Pengkajian :

1. Sistematis :pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pula

2. Format tersusun dan berkesinambungan
3. Terdiri dari pencatan pengumpulan data, terkelompok dan analisa
data yang mendukungklien.
4. Ditulis secarajelas dan singkat
5. Menuliskan identitas waktu tanggal,nama dan tanda tangan
pelaksana pengkajian.
6. Ikut aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.

D. Prinsip Dokumentasi Penulisan Pengkajian :

1. Sistematis :pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pulang
2. Format tersusun dan berkesinambungan.
3. Terdiri dari pencatan pengumpulan data, terkelompok dan analisa
data yang mendukung klien
4. Ditulis secara jelas dan singkat.
5. Menuliskan identitas waktu tanggal,nama dan tanda tangan
pelaksana pengkajian
 6. Ikut aturan atau prosedur yangdipakai dan disepakati instansi.

E. Prinsip Dokumentasi Penulisan Diagnosa

2.1 Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE
untuk masalah resiko.
2.2 Catat diagnose keperawatan resiko dalam format keperawatan.
2.3 Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan
mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis
keperawatan.
2.4 Masukkan diagnosis keperawatan kedalam daftar masalah.
2.5 Hubungkan pada tiap-tiap diagnose keperawatan ketika
menemui masalah keperawatan.
2.6 Setiap pergantian jaga perawat,gunakan diagnose keperawatan
sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakandan evaluasi.
1.7 Menuliskan identitas waktu tanggaldan tanda tangan pelaksana
perumusan.

F. Prinsip Dokmentasi Penulisan Intervensi :

1 Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada.
2 Daftar dan jenis masalah actual resiko dan kemungkinan. Berikan
prioritas utama pada masalah actual yang mengancam kesehatan.
3 Tulis dengan jelas khusus, terukur,criteria hasil yang diharapkan untuk
menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan ketrampilan kognitif,
afektif dan psikomotor yang merupakan perhatian.
4 Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
5 Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb.Catat tanda-
tanda vital setiap pergantian dines.
6 Tulis rasional dari rencana tindakan.
7 Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana.
8 Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
9 Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutkan dalam
perencanaan.
10. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dan diusahakan untuk selalu diperbaharui.

6). Manfaat dokumentasi keperawatan:

Manfaat dokumentasi keperawatan sangat banyak, salah satunya
untuk menyimpan semua data atau informasi klien/pasien. Apabila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan perawatan atau profesi
keperawatan
Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009),
Proses keperawataan bermanfaat bagi klien,perawat,institusi pelayanan,
dan masyarakat (lingkungan).
1. Manfaat bagi klien
Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang
berkualitas, efektif, dan efisien.Asuhan keperawatan yang diberikan
telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui penelusuran
data, rumusan permasalahan yang matang,diagnose keperawatan
yang tepat,rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan
rencana, dan penilaian yang terus-menerus.

2. Manfaat bagi tenaga keperawatan

Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga
keperawatan dan
Pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada
profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi
tenaga keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan
keperawatannya.
 3. Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien
merasa puas,
Cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan
promosi institusi
tersebut. Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun
meningkat. Citra institusi bertambah baik di mata masyarakat.

A. Manfaatnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi mempunyai makna yang penting bias dilihat dari berbagai
aspek, antara lain:
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum.
Jika terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, oleh karena itu dokumentasi dapat digunakan sewaktu-
waktu.
Karena dokumentasi tersebut nantinya dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan.
Maka dari itu, semua data-data yang diidentifikasi harus benar-benar
lengkap, jelas, objektif dan juga ditandatangani oleh tenaga kesehatan
(perawat), tanggal serta hindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan kesalahan interpretasi.
2. Kualitas Pelayanan
Pada kualitas pelayanan perawatakan mudah dalam menyelesaikan
masalah siklien, apabila pendokumentasian data klien lengkap dan akurat
dengan begitu perawatakan dengan mudah menyelesaikan masalah klien
tersebut.
 Selain itu, untuk mengetahui sejauh mana masalah tersebut dapat
diatasi dan dimonitor melalui dokumentasi data yang akurat dan lengkap
tersebut. Dengan begitu akan meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi dapat dikatakan juga sebagai alat perekam terhadap
masalah terkait si klien.
Dengan adanya dokumentasi tersebut dapat menjadi alat komunikasi
untuk siperawat atau tim kesehatan lainnya agar dijadikan pedoman
dalam memberlakukan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawat terhadap
klien.
5. Pendidikan
Sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
6. Penelitian
Dalam dokumentasi memiliki nilai penelitian. Nah, data tersebut
mengandung informasi yang bias dijadikan sebagai bahan atau objek riset
pengemangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Dengan melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
klien.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi
asuhan keperawatan yaitu :
1. Menghindari kesalahan, tumpeng tindih, dan ketidaklengkapan
informasi dalam asuhan keperawatan.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesame atau
dengan pihak lain melalui dokumentasI keperawatanyang efektif.
 3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5. Tersedianya perawat dari suatu keadaanyang memerlukan
penanganan secara hukum.
6. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian
karyailmiah,pendidikan,danpenyusun/penyempurnaan standar asuhan
keperawatan.
7. Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

7). Model Dokumentasi Keperawatan

Terdapa tenam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan
biasa digunakan untuk menerapkan proses asuhan, yaitu:

1. Source Oriented Record (SOR)

Model Dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber
Informasi yang diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan
dari orang lain.
Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota
tim kesehatan untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan
dokumentasi pencatatan ini nantinya akan digunakan oleh masing-masing
anggota tim kesehatan.
Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari
dokter, perawat, bidan, ahligizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan
terhadap tindakan keperawatan pada pasien.
Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan
dibuat oleh perawat, catatan bidan akandibuat oleh bidan, catatan ahli gizi
akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi akan dibuat oleh
fisioterapi.
Komponendalam model dokumentasi SOR
1. Lembar penerimaanberisimengenai biodata
2. Lembar instruksidokter.
 3. Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporankhusus.

2.Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR)
mempunyai orientasi pada masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi
POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama kalinya di
Amerika Serikat.
Format yang digunakan untukmempermudah proses dokumentasi
yang terintegrasi sehingga semua petugas atau anggota tim kesehatan
dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.
Komponen dalam Model Dokumentasi POR Data dasar. Berisi tentang
semua informasi mengenaiklien. Daftar masalah. Berisi mengenai hasil
analisis terhadap perubahan data.

3.Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasikeperawatan CBE ini hanya melakukan
pencatatan naratif dari hasil pengkajian yang menyimpang berdasarkan
data normal.
Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu
karena hanya fokus terhadap data terpenting, pencarian data yang
mudah, proses pencatatan bias secara langsung ketika memberikan
asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektifan
tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.
Komponen dalam Model CBE
Lambaralur atau flowsheet.
Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.
Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di
tempat tidur pasien.
4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)
Model dokumentasi PIE iniberorientasi pada proses
keperawatansertadiagnosakeperawatan. Pendekatanmenggunakan model
dokumentasi PIE inisangattepatuntukdiberikan pada asuhankeperawatan
primer.
Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk,
pengkajian sistem tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan
selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat Associate (PA).

5. Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan
FOKUS adalah model dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan
yang dimulai dari pengumpulan data, diagnosis, penyebab, definisi
karakteristik sesuai dengan kondisi klien.
Pencatatan pada model dokumentasiFokusatau POS inimenggunakan
format penulisan DAR (Datum, Action, Response).
Datum. Data berupasubjektif dan objektif.
Action. Tindakan keperawatansegera.
Response. Responklienterhadaptindakan yang diberikan.

6. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting
dalam sistem dokumentasi keperawatan. Penulisan dalam pencatatan
model dokumentasi core menggunakan format DAE (Datum, Action,
Evaluation).
Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
Action. Tindakan keperawatan segera.
Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.
 BAB III

Penutup

A. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat
dipertanggung jawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat
dengan aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien
sebagai penerima pelayanan(konsumen) dan disisi lain melindungi
perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan.
 Daftar Pustaka

Budiono. (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia.

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan . Jember

University Press.

Rutami, & Setiawan. (2012). Pelaksanaan Proses Pengkajian

Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUP H. Adam Malik Medan.

Doenges, ME. (2002). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan. Jakarta: EGC. Kosim, Y. (2015). Konsep Dasar

Keperawatan. Jakarta : Cv. Trans Info Medika

Muryani, Endan, P., & Herry,S. 2019. Kualitas Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Di Ruang Rawat Inap (Studi Di Rsud Kalimantan Tengah).

Nerspedia Olfah, Yustiana. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan;

Teori dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu

Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 1

Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika.

Kodim, & Yulianingsih. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : TIM.