MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN PROCESS ORIENTED

SYSTEM (POS)

Dosen pengampu : Hj. Nurlailah Umar, S.kep,.Ns,.M.Kes

DISUSUN OLEH:

RANDI SAPUTRA PO7120121029

HAMDAN PO7120121002
RAFLES PO7120121028
YUYUN ATIKA PO7120121033
ASMAWATI PO7120121034

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
Tahun Ajaran 2022/2023
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT yang telah menciptakan alam semesta dan
seisinya dengan perhitungan yang sangat sempurna. Seperti itu pula Dia telah
mengatur segala hal dari yang terkecil hingga yang terbesar. Semoga Allah SWT tetap
melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua dan semoga kita menjadi hamba-Nya
yang senantiasa bersyukur atas segala nikmat-Nya. Shalawat dan salam semoga tetap
tercurah kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan para
sahabatnya yang telah membimbing kita dari zaman jahiliyah menuju zaman yang
terang benderang seperti sekarang ini. Semoga pula kita bias menghiasi diri dengan
suri tauladan yang telah dicontohkan oleh beliau.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata dokumentasi keperawatan

yang diampu oleh dosen Ibu Hj. Nurlailah Umar,. S.Kep,.Ns,.M.kes Penyusunan
makalah ini tidak terlepas dari informasi yang penulis dapat dan penulis susun dari
buku-buku materi tentang dokumentasi keperawatan dan juga dari media massa.
Tidak lupa ucapan terima kasih kepada dosen pengampu mata kuliah dokumentasi
keperawatan atas bimbingan dalam penyusunan makalah ini, ucapan terima kasih juga
penulis sampaikan kepada teman-teman mahasiswa yang telah mendukung
terselesaikannya makalah ini.

Demikan makalah ini penulis susun. Penulis menyadari masih

banyak,kekurangan dalam penulisan makalah ini dan masih memerlukan bimbingan,
kritik dan saran dari pembaca sekalian. Harapannya makalah ini dapat dipergunakan
dengan semestinya dan sebaik-baiknya untuk menambah wawasan dan pengetahuan
kita semua.

Palu, 10 Agustus 2022

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

B. Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System

C. Kelebihan dan Kekurangan Model dokumentasi POS (Process-Oriented-

System)

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang
paling penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda
dan beragam tujuan. Saat ini sistem pelayanan kesehatan memerlukan dokumentasi
yang menjamin kesinambungan perawatan,melengkapi bukti hukum, proses
keperawatan dan mendukung kualitas perawatan pasien. Saat ini masalah yang paling
menantang dalam keperawatan adalah bagaimana untuk mendokumentasikan
perawatan pasien yang berkualitas dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan
peraturan hukum. Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan dari
klien/pasien perlu ditetapkan dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan
perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan
suatu kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat.

B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dokumentasi proses asuhan keperawatan?

2. Apa yang dimaksud model dokumentasi keperawatan Process Oriented
System?
3. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari model dokumentasi
keperawatan Process Oriented System?

C. Tujuan

1. Mengetahui pengertian model dokumentasi keperawatan

2. Mengetahui jenis model keperawatan Process Oriented System
3. Mengetahui kelebihan dan kekurangan dari jenis model keperawatan
process oriented system."

BAB II
 PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau

kinerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien
dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari
kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasien yang meliputi pengkajian, diagnosa, rencana, pelaksanaan dan evaluasi
(Nursalam, 2007).
Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien/klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan yang
dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan
(Hidayat, 2004). Selain itu juga, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan
kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan pelayanan
kesehatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk
dapat menulis dokumentasi dengan benar dan lengkap. Kelengkapan dokumentasi
dapat dilihat dari perencanaan keperawatan yang dimana ketika perencanaan
dikerjakan dengan baik maka akan bisa melakukan tindakan selanjutnya sehingga
kebutuhan pasien/klien terpenuhi.
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :

1. Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling
lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif
dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi "maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat diperoleh
dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk
memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi
menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat
dan harus dicatat dimana. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada
sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

2. Flowsheet (bentuk grafik) memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi

atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga
dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
 yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan

pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada
data vital sign"

"Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar

dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian.
Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan
asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.

1. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang
akan dilakukan.

2. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan
memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

3. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai
pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan
tersebut""dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara
menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.Salah satu
bentuk model dokumentasi keperawatan adalah model dokumentasi POS (Process-
Oriented-System). Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System) yang disebut
juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik
yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.Catatan perkembangan pada model
dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

 2. Action (A), yaitu : tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.

3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien."

Adapun Contoh-contoh Contoh format FOCUS

Tanggal/Waktu/Tanda tangan

FOCUS CATATAN KEPERAWATAN

Kategori: DAR
Tanggal/bulan/
tahun/malam hari/ jam
24.00 Nursalam
Keadaan Pasien, diagnosa keperawatan, maasalah, penyebab atau definiskarakteristik
dinyatakan dalam FOCUS

DATA: tahap
pengumpulan data dan informasi. Informasi subyektif dan obyektif yang mendukung
FOCUS

ACTION: tindakan
yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data "kegitan aktual yang
penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis.

RESPONSE: penjabaran respon ,pasien terhadap, tindakan keperawatan atau medis,

menandakan apakah

FOCUS. Mungkin penyediaan data yang mendukung perubahan dalam rencana

keperawatan/ medis.
DATA :

DS :
· Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa mengeluarkan sekret atau dahak
· Pasien mengatakan bahwa ia kesulitan bernafas saat berbaring
· Pasien megatakan bahwa ia kesulitan untuk tidur karena batuk
DO :· Adanya perubahan

C. Kelebihan dan Kekurangan Model dokumentasi POS (Process-Oriented-

System)

1. Kelebihan Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

a. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif.
b. Sifatnya fleksibel.
c. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process
oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.
d. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
e. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

2. Kekurangan Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

a. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah
dilakukan.
b. penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.

BAB III
 PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau

kinerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien
dirawat di rumah sakit. Salah satu bentuk model pendokumentasian proses asuhan
keperawatan adalah Process Oriented System. Process Oriented System adalah suatu
model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari
pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

B. Saran

Model pendokumentasian proses asuhan keperawatan ProcessOriented System

memiliki beberapa kelebihan seperti dalam hal fleksibilitas dan efisiensi waktu. Oleh
karena itu model pendokumentasian proses asuhan keperawatan Process Oriented
System harus lebih banyak digunakan untuk meningkatkan kinerja perawat.

DAFTAR PUSTAKA
 Siregar, R.S. 2019. Pentingnya dokumentasi yang dilakukan perawat sebagai
bukti tindakan yang dilakukan.
Harefa, E.I.J. 2019. Gambaran model pendokumentasian asuhan keperawatan.
Adinda, D. 2019. Model dan teknik-teknik pendokumentasian dalam asuhan keperawatan