Hari/

Tang Tujuan dan kriteria

gal NO. DX hasil Intervensi Rasional Ttd

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan Jalan Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Efektif (D.0001) Napas (L.01001) Observasi
Observasi
Gejala dan Tanda Mayor Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui
frekuensi, irama,
Subjektif intervensi kedalaman, dan upaya nafas
kedalaman, dan upaya
(tidak tersedia) keperawatan selama 2. Monitor pola nafas (seperti nafas
2. Untuk mengetahui
Objektif 3×24 jam , maka bradipnea, takipnea,
pola nafas (seperti
1. Batuk tidak efektif atau bersihan jalan napas hiperventilasi, kussmaul, bradipnea, takipnea,
hiperventilasi,
tidak mampu batuk meningkat, dengan cheyne-stokes, biot, ataksik)
kussmaul, cheyne-
2. Mengi, Wheezing kriteria hasil : 3. Monitor kemampuan batuk stokes, biot, ataksik)
3. Untuk mengetahui
dan/atau ronkhi kering 1. Batuk efektif efektif
kemampuan batuk
Gajala dan Tanda Minor meningkat 4. Monitor adanya produksi efektif
4. Untuk mengetahui
Subjektif 2. Mengi sputum
adanya produksi
1. Dispnea menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan sputum
5. Untuk mengetahui
2. Sulit bicara 3. Dispnea nafas
adanya sumbatan jalan
Objektif menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi nafas
6. Untuk mengetahui
1. Frekuensi nafas berubah 4. Sulit bicara paru
kesimetrisan ekspansi
2. Pola nafas berubah menurun 7. Auskultasi bunyi nafas paru
7. Untuk mengetahui
5. Frekuensi 8. Monitor saturasi oksigen
bunyi nafas
nafas 9. Monitor nilai AGD 8. Untuk mengetahui
saturasi oksigen
 membaik 10. Monitor hasil x-ray toraks 9. Untuk mengetahui nilai
AGD
6. Pola nafas Terapeutik
10. Untuk menegetahui
membaik 11. Atur interval pemantauan hasil X-Ray toraks
Terapeutik
respirasi sesuai kondisi pasien
11. Agar interval
12. Dokumentasikan hasil
pemantauan respirasi
pemantaun sesuai kondisi pasien
12. Agar dokumentasi hasil
Edukasi
pemantauan dapat
13. Jelaskan tujuan dan prosedur dilihat oleh keluarga
klien
pemantauan
Edukasi
14. Informasikan hasil pemantauan, 13. Agar keluarga klien
paham tujuan dan
jika perlu
proedur pemantauan
14. Agar keluarga klien
Manajemen Jalan Nafas Buatan mengethui hasil
pemantauan
(I.01012) Manajemen Jalan Nafas
Observasi Buatan (I.01012)
1. Monitor posisi selang Observasi
endotrakeal (ETT), terutama 1. Untuk
setelah mengubah posisi mengetahui
posisi selang
2. Monitor tekanan balon ETT endotrakeal
setiap 4-8 jam (ETT), terutama
setelah
3. Monitor kulit area stoma mengubah
trakeostomi (mis. Kemerahan, posisi
2. Untuk
 drainase, perdarahan) mengetahui
Monitor
Terapeutik
tekanan balon
4. Kurangi tekanan balon secara ETT setiap 4-8
jam
periodik tiap shift
3. Untuk
5. Pasang oropharingeal airway mengetahui
kulit area stoma
(OPA) untuk mencegah ETT
trakeostomi
tergigit (mis.
Kemerahan,
6. Cegah ETT terlipat (kinking)
drainase,
7. Berikan pre-oksigenasi 100% perdarahan)
Terapeutik
selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah 4. Agar tekanan
penghisapan balon secara
periodik tiap
8. Berikan volume pre-oksigenasi shift berkurang
(bagging atau ventilasi) 1,5 kali 5. Agar mencegah
ETT tergigit
volume tidal 6. Agar ETT tidak
9. Lakukan penghisapan lendir terlipat
(kinking)
kurang dari 15 detik jika 7. Agar pre-
diperlukan (bukan secara oksigenasi
100% selama
berkala/rutin) 30 detik (3-6
10. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam kali ventilasi)
sebelum dan
11. Ubah posisi ETT secara setelah
pergantian (kiri dan kanan) penghisapan
terpenuhi
 setiap 24 jam 8. Agar volume
pre-oksigenasi
12. Lakukan perawatan mulut (mis.
(bagging atau
Sikat gigi, kasa, pelembab ventilasi) 1,5
kali volume
bibir)
tidal terpantau
13. Lakukan perawatan stoma 9. Agar
penghisapan
trakeostomi
lendir kurang
Edukasi dari 15 detik
terpenuhi
14. Jelaskan pasien dan/atau
10. Agar
keluarga tujun dan prosedur menghindari
ETT bakteri
pemasangan jalan nafas buatan
11.
Kolaborasi
15. Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang
tidak dapat dilakukan
penghisapan

Stabilisasi Jalan Nafas (I.01025)

Observasi
1. Identifikasi ukuran dan tipe
selang oropharingeal atau
nasopharingeal
2. Monitor suara nafas setelah
 selang jalan nafas terpasang
(mis. Sesak nafas, mengorok)
3. Monitor komplikasi
pemasangan selang jalan nafas
4. Monitor kesimetrisan
pergerakan dinding dada
5. Monitor saturasi oksigen
(SpO2) dan CO2
Terapeutik
6. Gunakan alat pelindung diri
(mis. Sarung nafas, kacamata,
masker)
7. Posisikan kepala pasien sesuai
dengan kebutuhan
8. Lakukan penghisapan dan
oropharing
9. Insersikan selang
oro/nasofaring dengan tepat
10. Pastikan selang oro/nasofaring
mencapai dasar lidah dan
menahan lidah tidak jatuh
kebelakang
11. Fiksasi selang oro/nasofaring
dengan cara yang tepat
12. Ganti selang oro/nasofaring
sesuai prosedur
13. Insersikan laryngeal mask
airway (LMA) dengan tepat
14. Pastikan pemasangan selang
endorakeal dan trakeostomi
hanya oleh tim medis yang
kompeten
15. Fasilitasi pemasangan selang
endotrakeal dengan menyiapkan
perlatan intubasi dan peralatan
darurat yang dibutuhkan
16. Berikan oksigen 100% selama
3-5 menit, sesuai kebutuhan
17. Auskultasi dada setelah intubasi
18. Gembungkan manset
endotrakeal/trakeostomi
19. Tandai selang endotrakeal pada
bibir atau mulut
20. Verifikasi posisi selang dengan

2. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (D.0129)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1. Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor
menggunakan X-ray dada,
pastikan trakea 2-4 cm diatas
karina
Edukasi
21. Jelaskan tujuan dan prosedur
stabilisasi jalan nafas
Kolaborasi
22. Kolaborasi pemilihan ukuran
dan tipe selang endotrakeal atau
selang trakeostomi yang
memiliki volume tinggi, manset
yang memiliki tekanan darah
Integritas Kulit dan Perawatan Luka (I.14564) Dukungan perawatan diri
Jaringan (L.14125) Observasi (I.11348)
Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik luka (mis. Observasi
intervensi Drainase, warna, ukuran, bau) 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2. Monitor tanda-tanda infeksi kebiasaan aktivitas
3×24 jam , maka Terapeutik perawatan diri sesuai
integritas kulit dan 3. Lepaskan balutan dan plester usia
jaringan meningkat, 4. Cukur rambut disekitar daerah 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil: luka, jika perlu tingkat kemandirian
Subjektif 1. Elastisitas 5. Bersihkan dengan cairan NaCl klien
(tidak tersedia) meningkat atau pembersih nontoksik, 3. Untuk mengeatahui
Objektif 2. Hidrasi sesuai kebutuhan kebutuhan alat bantu
1. Nyeri meningkat 6. Bersihkan jaringan nekrotik kebersihan diri.
2. Perdarahan 3. Perfusi 7. Berikan saleb yang sesuai ke Terapeutik
3. Kemerahan jaringan kulit/lesi, jika perlu 4. Agar klien merasa
Kondisi Klinis Terkait meningkat 8. Pasang balutan sesuai jenis luka nyaman
1. Imobilisasi 4. Kerusakan 9. Pertahankan teknik steril saat 5. Agar keperluan pribadi
2. Gagal jantung kongestif jaringan melakukan perawatan luka klien tersedia
3. Gagal ginjal menurun 10. Ganti balutan sesuai jumlah 6. Agar klien tau dalam
4. Diabetes melitus 5. Kerusakan eksudat dan drainase melakukan perawatan
5. Imunodefisiensi (mis. lapisan kulit 11. Jadwalkan perubahan posisi diri
AIDS) menurun setiap 2 jam atau sesuai kondisi 7. Agar klien tidak merasa
6. Nyeri pasien kesulitan dalam
menurun 12. Berikan diet dengan kalori 30- melakukan perawatan
7. Kemerahan 35 kkal/kgBB/hari dan protein diri
menurun 1,25-1,5 g/kgBB/hari 8. Agar rutinitas
8. Pigmentasi 13. Berikan suplemen vitamin dan perawatan diri klien
abnormal mineral (mis. Vitamin A, terpenuhi
menurun vitamin C, zinc, asam amino), Edukasi
sesuai indikasi 9. Agar klien dapat
14. Berikan terapi TENS (simulasi melakukan perawatan
 saraf transkutaneous), jika diri secara konsisten
perlu sesuai kemampuan
Edukasi
15. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
16. Anjurkan menkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
17. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
18. Kolaborasi prosedur
derbridement (mis. Enzimatik,
biologis, mekanis, autolitic),
jika perlu
19. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Perawatan Luka Bakar (I.14565)

Observasi
1. Identifikasi penyebab luka
bakar
 2. Identifikasi durasi terkena luka
bakar dan riwayat penanganan
luka sebelumnya
3. Monitor kondisi luka (mis.
Persentasi ukuran luka, derajat
luka, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka,
kondisi tepi luka)
Terapeutik
4. Gunakan teknik aseptik selama
merawat luka
5. Lepaskan balutan lama dengan
menghidari nyeri dan
perdarahan
6. Rendam dengan air steril jika
balutan lengket pada luka
7. Bersihkan luka dengan cairan
steril (mis. NaCl 0,9%, cairan
antiseptik)
8. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
9. Jadwalkan frekuensi perawatan
 luka berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi jumlah eksudat
dan jenis balutan yang
digunakan
10. Gunakan modern dressing
sesuai dengan kondisi luka (mis.
Hyrocolloid, polymer,
crystalime cellulose)
11. Berikan diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari
12. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. Vitamin A,
vitamin C, zinc, asam amino),
sesuai indikasi
Edukasi
13. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
14. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
15. Kolaborasi prosedur
 debridement (mis. Enzimatic,
biologis, mekanis, autolitic),
jika perlu
16. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi
1. Identifiksi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri
nonverbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
 kualitas hidup
8. Monitor keerhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efe saming penggunaan
analgetik
Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmaklogis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, Hipnosis,
Akupresur, Terapi musik,
Biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi,teknik Imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/ingin, terapi bermain)
11. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
 strategi meredakan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu