LAPORAN RESUME GAWAT DARURAT PADA Tn.

I DI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH LUBUK BAJA
BATAM PADA TANGGAL 15 SEPTEMBER 2020

DISUSUN OLEH:
ADE IRMA SURYANI 003.19.032

ANI RASTA MENTARI 003.19.063

ANNI FARHIYANI 003.19.025
FEBBY NANDA ARIESTA 003.19.042
SANTI DEWI SARTIKA 003.19.039
TITIN SUTIANA 003.19.045
RAFIKA RINA 003.19.046

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Jupina Samosir, S.Kep) (Ns. Siska Natalia, MSN-Palliative Care)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM 2020
 LAPORAN RESUME KASUS GAWAT DARURAT

Inisial Klien : Tn.I No Rekam Medis : 00-28-81-14

Usia : 38 Tahun Tanggal Masuk : 15 September 2020
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Diagnosa Medis : Pneumonia + DM Tipe II + Susp Covid 19

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan batuk berdahak, demam naik
- turun sejak 10 hari, setiap makan muntah dan mencret sejak 1 minggu yang lalu,
bab ± 4 kali, konsitensi cair, Lendir (-), darah (-).

Riwayat Kesehatan :
Keluarga pasien (istri) mengatakan 5 tahun yang lalu pasien menderita penyakit
gula dan setiap bulannya rutin kontrol di Rumah Sakit Harapan Bunda dan minum
obat secara teratur.

RPT : Diabetes Mellitus Type 2

RPO :
- Injeksi Novorapid 30 Unit / 12 Jam
- Injeksi Levemir 22 Unit / 24 Jam
- Metformin 500 mg 2 x 1 Tab
 Pengkajian Diagnosa Intervensi Nama/ paraf
Keperawatan
AIRWAYS Bersihan jalan Manajemen jalan nafas
Sputum berlebih, nafas tidak efektif Observasi K
batuk berdahak, b/d sekresi yang 1. Monitor pola nafas E
sulit berbicara, tertahan (frekuensi,kecepatan, L
tampak gelisah. irama, kedalaman dan O
usaha respirasi) M
2. Monitor bunyi nafas P
tambahan (gurling, O
mengi, weezing, ronki K
kering)
Teraupetik
1. Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan
head-tilt dan chin-
lift(jaw-thrust jika
curiga tauma servical
2. Beri posisi nyaman
(semi – fowler/
fowler)
3. Beri minum hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan pengisapan
lendir kurang, jika
perlu
Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
oksigen dan
broncodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
BREATHING Pola nafas tidak Pemantauan respirasi K
Dipsnea,sianotik efektif b/d Observasi E
RR : 40x/menit, hambatan upaya 1. Monitor frekuensi, L
SPO2 85%, nafas. irama, kedalaman, O
pernafasan tidak upaya nafas. M
teratur dan 2. Monitor pola nafas P
dangkal, Suara (bradipnea, takipnea, O
nafas ronchi, hiperventilasi, K
bantuan otot nafas kussmaul,cheyene
(+) stokes, biot )
Batuk produktif. 3. Monitor kemampuan
Sputum warna batuk efektif
putih. 4. Monitor adanya
produksi sputup
5. Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-Ray
Thorax
Teraupetik
1. Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Domunentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasi hasil
pemantauan, jika perlu
CIRCULATION Penurunan curah Perawatan jantung akut
Sirkulasi perifer: jantung b/d Observatif: K
HR: 128 x/menit, perubahan 1. Identifikasi E
tidak teratur dan frekuensi jantung karakteristik nyeri L
kuat. dada( meliputi factor O
TD: 140/80mmHg. pemicu dan pereda, M
Ekstremitas kualitas, lokasi, skala, P
:Dingin durasi, dan frekuensi.) O
Sianosis (+) 2. Monitor EKG untuk K
CRT > 2 detik, perubataj ST dan T
SpO2: 85%. 3. Monitor aritmia
Gambaran ECG: 4. Monitor elektrolit
Sinus Takikardia, yang dapat memicu
tidak edema. resiko aritmia
5. Monitor Enzim
jantung ( mis: CK,
CKMB, TROPONIM
T)
6. Monitor saturasi
oksigen

1. Pertahankan tirah
baring.
2. Pasang akses intravena
3. Berikan terapi
 relaksasi untuk
menguranggi ansietas.
Edukasi
1. Anjurkan segera
melaporkan nyeri
dada.
2. Anjurkan menghindari
maneuver ( Mis,
mengedan saat bab,
atau batuk )
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiplatelet
2. Kolaborasi pemberian
anti angina
3. Kolaborasi pemberian
morvin
4. Kolaborasi pemberian
introvik
5. Kolaborasi
pencegahan thrombus
dengan anti koagulan
6. Kolaborasi pemerian
X- Ray
Eliminasi dan Resiko Manajemen hipovolemia K
cairan hipovolemia factor Observasi E
BAB : ± 4 kali, resiko kelihangan 1. Periksa tanda dan L
konsitensi cairan aktif gejala hipovolemi O
cair,lendir (-), (mis,frekuensi nadi, M
darah (-). TD, urgor kulit, P
BAK: - membrane mukosa, O
Muntah setiap kali volume urin, K
makan. mehatokkrit
Turgor kulit : baik meningkat, haus,
Mukosa lembab lemah)
Suhu:37.8 C 2. Monitor intake dan
output cairan
Pencernaan: Teraupetik
Lidah kotor (+) 1. Hitung kebutuhan
Nyeri uluh hati (+) cairan
Integument (kulit) 2. Berikan posisi
Tidak terdapat luka moddifled
trendelenbung
3. Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
1. Anjurkan banyak
asupan cairan oral
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan intravena ,
isotonis, (Nacl atau
RL)
2. Kolaborasi pemberian
cairan intravena
hipotonis (
glukosa,Nacl)
3. Kolaborasi pemberian
cairan koloid
4. Kolaborasi pemebrian
produk darah
DISABILITY
Kesadaran:
compos mentis
Pupil (3 mm)
Isokor
Reaksi terhadap
cahaya (+)
E: 4M:5V:4,
GCS: 13

IMPLEMENTASI DAN SOAP

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI SOAP
Bersihan jalan 17.45 S: Pasien
nafas tidak s/d 1. Memonitor bunyi nafas mengatakan sesak
efektif b/d 20:50 berkurang, batuk
tambahan.
sekresi yang berdahak.
R/ Suara nafas ronchi ( paru
tertahan.
kanan dan kiri) O:KU lemah,
2. Memberi posisi nyaman kesadaran CM,
(fowler) akral hangat
R/ Posisi fowler tampak sesak,
3. Memberikan 0ksigen bantuan otot nafas
(+), pernafasan
R/ pasien terpasang 02
cepat, suaran nafas
NRM 15L/I, Ronchi (+)
4. Memberikan terpasang 02 NRM
bronchodilator,ekspektoran 15 l/I.
R/Nebulizer combiven 1 Observasi TTV
respul + pulmicor 1 respul TD:130/80 mmHg
- Memberikan obat oral HR:105x/I
erdostein 1 tab/oral RR: 35x/I
5. Mengkaji ulang KU pasien SPO2: 95%
R/ KU lemah, kesadaran CRT <2 detik
CM, akral hangat tampak A:Bersihan jalan
sesak, bantuan otot nafas
(+), pernafasan cepat, nafas tidak efektif
suaran nafas Ronchi (+) P:Lanjutkan
terpasang 02 NRM 15 l/I,
Observasi TTV intervensi
TD:130/80 mmHg keperawatan
HR:105x/I 1. Monitor k/u
RR: 35x/I pasien.
SPO2: 95% 2. Monitor tanda –
CRT <2 detik tanda vital.
3. Monitor pola
nafas
(frekuensi,
kecepatan,
irama,
kedalaman dan
usaha respirasi)
4. Monitor bunyi
nafas tambahan.
5. Beri posisi
nyaman
(fowler).
6. Lakukan
pengisapan
lendir, jika
perlu.
7. Ajarkan tentang
batuk efektif.
8. Kolaborasi
pemberian
oksigen dan
broncodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
Pola nafas tidak 17.45 S:Pasien
efektif b/d s/d 1. Memonitor frekuensi, mengatakan sesak
hambatan upaya 20:50 irama, kedalaman, upaya berkurang.
nafas nafas. O: KU lemah,
R/ RR: 40x/I, pernafasan kesadaran CM,
tidak teratur dan dangkal, akral hangat
bantuan otot nafas (+). tampak sesak,
2. Memonitor pola nafas bantuan otot nafas
(bradipnea, takipnea, (+), pernafasan
hiperventilasi, cepat, suaran nafas
kussmaul,cheyene stokes, Ronchi (+)
biot ) terpasang 02 NRM
R/ Dipsnea, RR : 40x/menit 15 l/I.
(takipnea), Terpasang Observasi TTV
oksigen NRM 15 l/menit.
TD:130/80 mmHg
3. Memonitor kemampuan
HR:105x/I
batuk efektif
RR: 35x/I
R/ batuk produktif.
SPO2: 95%
4. Memonitor adanya
CRT <2 detik
sumbatan jalan nafas
R/ batuk berdahak. A:Pola napas tidak
(paru kanan dan paru kiri)
efektif
5. mengauskultasi bunyi nafas
R/ bunyi nafas Ronchi (+) P:Lanjutkan
6. Monitor saturasi oksigen
intervensi
R/ SP02
keperawatan
7. Memonitor hasil X-Ray
1. Monitor
Thorax
frekuensi,
R/Kesan pneumonia
irama,
8. Melakukan dokumentasi
kedalaman,
R/ semua tindakan di tulis
upaya nafas.
di catatan perkembangan
2. Monitor pola
pasien
nafas
9. Mengkaji ulang KU pasien:
(bradipnea,
KU lemah, kesadaran CM,
takipnea,
akral hangat tampak sesak,
hiperventilasi,
bantuan otot nafas (+),
kussmaul,cheye
pernafasan cepat, suaran
ne stokes, biot )
nafas Ronchi (+) terpasang
3. Monitor
02 NRM 15 l/I. Observasi
kemampuan
TTV
batuk efektif
TD:130/80 mmHg
 HR:105x/I 4. Monitor adanya
RR: 35x/I produksi sputup
SPO2: 95% 5. Monitor adanya
CRT <2 detik sumbatan jalan
nafas
6. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi
bunyi nafas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Domunentasi
hasil
pemantauan
Penurunan curah 17.45 S:Pasien
jantung b/d s/d 1. Memonitor EKG mengatakan sesak
perubahan 20:50 R/ Gambaran EKG sinus berkurang.
frekuensi takicardi
jantung 2. Memonitor Enzim jantung O: KU lemah,
R/ Hasil CKMB :92 u/l kesadaran CM,
3. Memonitor saturasi oksigen akral hangat
R/ Saturasi oksigen 85 % tampak sesak,
4. Memasang akses intravena bantuan otot nafas
R/ Terpasang infus Nacl (+), pernafasan
Ekstremitas 500 cc drip respar 8 cc /8 cepat, suaran nafas
:Dingin jam Ronchi (+)
Sianosis (+) 5. Memberi anti koagulan terpasang 02 NRM
CRT > 2 detik, R/ injc Diviti 2.5mg/ 15 l/I.
SpO2: 85%. subcutan
Gambaran ECG: 6. Melakukan pemerian X- Observasi TTV
Sinus Ray TD:130/80 mmHg
Takikardia, R/ kesan :cor dalam batas HR:105x/I
tidak edema. normal RR: 35x/I
7. Mengkaji ulang KU pasien: SPO2: 95%
KU lemah, kesadaran CM, CRT <2 detik
akral hangat tampak sesak,
bantuan otot nafas (+),
pernafasan cepat, suaran
nafas Ronchi (+) terpasang A:Penurunan curah
02 NRM 15 l/I. Observasi jantung
TTV
TD:130/80 mmHg P:Lanjutkan
HR:105x/I intervensi
RR: 35x/I keperawatan
SPO2: 95% Perawatan jantung
CRT <2 detik akut
1. Identifikasi
karakteristik
nyeri dada(
meliputi factor
pemicu dan
pereda, kualitas,
lokasi, skala,
durasi, dan
frekuensi.)
2. Monitor EKG
untuk perubataj
ST dan T
3. Monitor aritmia
4. Monitor
elektrolit yang
dapat memicu
resiko aritmia
5. Monitor Enzim
jantung ( mis:
CK, CKMB,
TROPONIM T)
6. Monitor saturasi
oksigen
7. Pertahankan
tirah baring.
8. Berikan terapi
relaksasi untuk
menguranggi
ansietas.
9. Anjurkan segera
melaporkan
nyeri dada.
10. Anjurkan
menghindari
maneuver ( Mis,
mengedan saat
bab, atau batuk )
 11. Kolaborasi
pemberian
antiplatelet
12. Kolaborasi
pencegahan
thrombus
dengan anti
koagulan
13. Kolaborasi
pemerian X-
Ray
Resiko 17.45 1. Mengobservasi tanda dan S:pasien
hipovolemia s/d gejala hipovolemi R/ TD mengatakan mual
factor resiko 20:50 HR:
kehilangan turgor kulit:baik membrane O:KU lemah,
cairan aktif mukosa:lembab volume kesadaran
urin:800 cc(terpasang CM,terpasang
kateter) mehatokkrit :36.6 selang NGT,
2. Memberian cairan terpasang infus,
intravena terpasang selang
R/ terpasang infus Nacl kateter, turgor kulit
0.9% 500 cc/8 jam baik, mukosa
3. Memasang selang NGT lembab
R/ terpasang selang NGT Observasi TTV
no 16 TD:130/80 mmHg
4. Mengkaji ulang keadaan HR:105x/I
umum pasien RR: 35x/I
:KU lemah, kesadaran SPO2: 95%
CM,terpasang selang NGT, CRT <2 detik
terpasanginfus, terpasang
selang kateter, turgor kulit baik, A: Resiko
mukosa lembab hypovolemia
Observasi TTV
TD:130/80 mmHg P: Lanjutkan
HR:105x/I intervensi
RR: 35x/I keperawatan
SPO2: 95% 1. Periksa tanda
CRT <2 detik dan gejala
hipovolemi
(mis,frekuensi
nadi, TD, urgor
kulit, membrane
 mukosa,
volume urin,
mehatokkrit
meningkat,
haus, lemah)
2. Monitor intake
dan output
cairan
3. Hitung
kebutuhan
cairan
4. Berikan posisi
moddifled
trendelenbung
5. Kolaborasi
pemberian
cairan intravena
, isotonis, (Nacl
atau RL)
6. Kolaborasi
pemberian
cairan intravena
hipotonis (
glukosa,Nacl)
7. Kolaborasi
pemberian
cairan koloid

TERAPI YANG DIBERIKAN

NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
IVFD Nacl 0,9% 500ml +
Resfar 8 cc/ 8 jam
Injeksi Meropenem 1 gr/ 8 jam Antibiotik yang digunakan
untuk menangani berbagai
kondisi yang di derita akibat
adanya infeksi bakteri
Nebuz Combivent 1 respul/ 8 jam Obat yang digunakan untuk
perawatan penyumbatan hidung,
radang selaput lendir dan
bronkospasme
Nebuz Pulmicort 1 respul/ 8 jam Obat yang digunakan untuk
meredakan dan mencegah gejala
serangan asma, seperti: sesak
 napas dan mengi
Injeksi Dexamethasone 5 mg/ 12 jam Sebagai antiinfalmasi atau
imunosupresan
Azitromycin Tablet 500 mg/ 24 jam Antibiotik untuk mengobati
berbagai infeksi akibat bakteri di
paru - paru, hidung,
tenggorokan, serta organ - organ
dalam lainnya
Paracetamol Tablet 500 mg/ 8 jam Untuk meredakan gejala demam
dan nyeri pada berbagai
penyakit
Hydroxin Tablet 800 mg/ 24 jam Sebagai obat yang mencegah
dan mengatasi malaria
Erdostein Tablet 300 mg/ 12 jam Golongan obat ekspektoran yang
digunakan untuk meredakan
gejala akut pada penyebab
bronchitis berupa penumpukan
dahak kental yang bekerja
dengan cara mengencerkan
dahak.
Curcuma Tablet 20 mg/ 8 jam Suplemen makanandari ekstra
temulawak yang berfungsi untuk
menambah nafsu makan, serta
memperbaiki fungsi hati
Osetalmivir Tablet 75 mg/ 12 jam Therapy infeksi influenza akut,
tanpa komplikasi yang
menunjukkan gejala tidak lebih
dari dua hari.
Injeksi Ulvice 1000 ml/ 12 jam Yang mengandung vitamin C
yang digunakan untuk
kekurangan vitamin C yang
bertindak sebagai antioksida.
Injeksi Pantoprazole 40 mg /24 jam Obat yang digunakan untuk
meredakan gejala meningkatnya
asam lambung.
Injeksi Diviti 2.5 mg/ 24 jam Obat yang mengandung
Fondaparinux Na, yang
digunakan untuk mengobati
terjadinya pembekuaan darah
pada kaki maupun yang terjadi
pada paru – paru, serta dapat
digunakan sebagai pencegah
terjadinya tomboeboli vena.
Lesichol 600mg/ 12 jam Suplemen untuk meningkatkan
fungsi hati.
Injeksi Levemir 20 unit / 24 jam Untuk pengobatan Diabetes
Mellitus
Injeksi Novorapid Sesuai hasil Untuk mengurangi tingkat gula
 GDS: darah tinggi, serta membantu
- < 200 : memperbaiki produksi insulin
Stop dalam tubuh.
- 200-250:5
Unit
Cek GDS/ 8 jam - 250 - 300 :
10 Unit
- 300 - 350 :
15 Unit
- > 350 :
20 Unit

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 13.5 - 17.5 g/dL
Leukosit 20.320 4.500 - 11.000 10^3/mm3
Hematokrit 36.6 35.0 – 45.0 %

Thrombosit 306.000 150 - 450 10^3/mm3

Limfosit 10.5 22.0 - 44.0 %
Monosit 8.7 0.0 - 7.0 %
Gula Darah Sewaktu 301 60 - 140 mg/dl
KIMIA (FAAL
HATI) 156 0-35 U/l
SGOT
SGPT 69 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 83 6-20 mg/dl
Kreatinin 1.76 0.9 - 1.3 mg/dl
Anti HIV (VCT) Non
Reaktif
ENZIM JANTUNG
CK-MB 92 < 16 U/l

Hasil Thorax Foto:

Kesan :
1. Pneumonia
2. Cor normal

Rapid Test:
IgG : Non Reaktif
IgM : Non Reaktif
Gambaran EKG
Gambaran X-Ray

KESIMPULAN :
Setelah dilakukan penanganan/perawatan di IGD, dan melihat kondisi pasien
perlu penangan lebih lanjut di ruangan isolasi untuk memantau keadaan pasien
dan menunggu hasil Swab PCR keluar.