BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Pneumonia merupakan suatu bentuk infeksi pada paru-paru. Pneumonia bisa disebabkan oleh
bakteri, virus, fungi, dan pneumonia karena aspirasi benda asing. Pneumonia dan gejalanya sangat
bervariasi dari gejala ringan hingga berat, bahkan hingga menyebabkan kematian.
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama SpP(K), MARS, DTM&H, DTCE pada peringatan World Pneumonia
Day tanggal 12 November 2011 menyebutkan bahwa berdasarkan data WHO, pneumonia merupakan
salah satu penyebab terbanyak kematian anak di seluruh dunia. Setiap tahun diperkirakan ada 1,5 juta
balita yang meninggal karena pneumonia, atau sekitar 20% dari kematian balita di dunia, lebih banyak
dari gabungan kematian akibat AIDS, malaria dan campak. Setiap 20 detik ada 1 balita di dunia yang
meninggal karena pneumonia. Setiap tahun ada 11-20 juta anak di dunia dirawat di rumah sakit karena
pneumonia
Data pneumonia di Indonesia sendiri menunjukkan pneumonia merupakan penyebab kematian
13,2% balita dan penyebab kematian 12,7% anak di Indonesia. Lebih lagi 87,9% dari kasus Flu Burung di
Indonesia menderita Pneumonia. Berbagai upaya telah dilakukan oleh kementrian kesehatan untuk
menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat pneumonia sendiri.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, kami ingin mengetahui lebih banyak mengenai
pneumonia dan bagaimana penatalaksanaan kasus pneumonia di rumah sakit khususnya di ruang rawat
intensif anak (PICU).

I.2. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, kami ingin mengetahui “Bagaimana asuhan
keperawatan pada anak dengan pneumonia di ruang rawat intensif anak (PICU)”.

I.3. TUJUAN
I.1.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui pelaksanaan asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia di ruang
rawat intensif anak (PICU).
I.1.2. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui:
 a. Definisi, penyebab, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan dan komplikasi
pneumonia
b. Pengkajian keperawatan pada anak dengan pneumonia
c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan pneumonia
d. Rencana keperawatan pada anak dengan pneumonia
e. Implementasi dan evaluasi keperawatan pada anak dengan pneumonia

I.4. MANFAAT
I.4.1. Manfaat bagi Institusi (ICU anak RSUPN. Cipto Mangunkusumo)
Dapat menambah wawasan pengetahuan sebagai dasar dalam menangani dan memberikan
asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia.
I.4.2. Manfaat bagi penulis
a. Dapat menambah pengetahuan mengenai pneumonia
b. Dapat menambah pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan
pneumonia di ruang rawat intensif anak.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI
Pneumonia adalah suatu bentuk infeksi yang menyerang salah satu atau kedua lobus paru-paru.
Pneumonia merupakan infeksi yang menyerang paru-paru yang biasanya disebabkan oleh bakteri, virus
dan fungi. Pneumonia bukan merupakan kasus tunggal, namun dengan penyebab yang bervariasi. Gejala
yang ditimbulkan pun bervariasi dari ringan hingga berat.
Pneumonia menyerang paru-paru dengan 2 mekanisme. Lobar pneumonia merupakan pneumonia yang
menyerang pada satu bagian (lobus) paru. Bronchial pneumonia (Bronchopneumonia) menyerang semua
bagian pada 2 lobus paru-paru.

II.2. ANATOMI dan FISIOLOGI

Sistem pernafasan manusia terdiri atas organ saluran-saluran pernafasan dan paru-paru yang
semuanya memiliki tugas utama memasukkan udara dan membuang gas sisa keluar tubuh. Saluran
pernafasan terdiri dari beberapa organ, yaitu:
a. Hidung
Hidung merupakan organ pernafasan pertama dan paling luar. Didalamnya terdapat rambut-
rambut halus yang berfungsi menyaring udara yang masuk. Dinding rongga hidung juga dilapisi
oleh selaput lendir yang terdapat pembuluh darah didalamnya, yang juga berperan
menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk.
b. Sinus
Sinus merupakan ruang berongga dari tulang kepala. Celah kecil menghubungnkannya dengan
hidung. Fungsi sinus antara lain membantu regulasi temperatur dan kelembaban udara yang
masuk.
c. Mulut
Udara juga masuk lewat mulut, khusunya pada orang yang memiliki kebiasaan bernafas dengan
mulut, atau jika hidung tersumbat, misalnya karena dingin atau latihan fisik yang berat.
d. Laring
Saluran tempat udara berkumpul dari hidung dan mulut, kemudian turun ke trakea. Laring
merupakan struktur yang lengkap terdiri dari:
 1. Kartilago yaitu Kartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2 cartilago arytenoidea
2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan os. Hyoideum,
membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja pada plica vokalis
e. Trakea
Saluran yang menghubungkan laring dengan paru-paru. Trakea tersusun atas 16 – 20 lingkaran
tak lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan
yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa
jaringan otot. Panjangnya sekitar 10 cm dan lebarnya 2,5 cm.
f. Bronkus
Bronkus terbentuk dari belahan trakea pada ketinggian kira-kira vertebra torakalis kelima,
mempunyai strktur yang sama seperti trakea. Bronkus berjalan masing-masing ke paru kanan
dan kiri. Bronkus kanan lebih pendek dan lebar serta lebih vertikal dari bronkus kiri. Bronkus kiri
lebih lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan. Bronkus membentuk percabangan
menjadi bronkus lobaris, kemudian bronkus segmentalis, lalu berakhir menjadi percabangan
paling kecil yang hanya terbentuk dari jaringan otot polos yang disebut bronkiolus terminalis.
Komponen dari sistem pernafasan yang utama adalah paru-paru. Struktur dalam paru-paru antara laian
sebagai berikut:
a. Paru-paru terdiri dari 2 bagian yaitu paru kanan dan kiri
b. Masing-masing paru terdiri dari lobus-lobus. Paru kanan terdiri dari 3 lobus, sedangkan paru kiri
terdiri dari 2 lobus
c. Paru-paru tersusun atas kantung-kantung udara kecil yang disebut alveoli. Alveoli ini merupakan
tempat bertukarnya (difusi) antara oksigen (O2) dari udara luar dengan karbondioksida (CO2)
hasil metabolisme tubuh.
d. Paru-paru dilapisi oleh membran tipis elastis yang semipermeabel yang disebut pleura. Pleura
terdiri atas pleura viseralis (yang melekat di paru-paru) dan pleura parietalis (yang melekat di
dinding dada). Diantarnya terdapat rongga pleura, yang normalnya berisi cairan dalam jumlah
sedikit, yang fungsinya mencegah gesekan paru saat terjadi inspirasi dan ekspirasi.
e. Dinding alveoli dilapisi oleh kapiler-kapiler pembuluh darah, dimana terjadi pertukaran gas
oksigen (dari alveoli ke kapiler)dan karbondioksida (dari kapiler ke alveoli).
f. Sirkulasi pulmonal: darah yang mengandung CO2 masuk ke paru melalui arteri pulmonalis yang
kleuar dari ventrikel kanan jantung. Di paru terjadi pertukaran gas CO2 dan O2 antara alveoli dan
kapiler, lalu darah yang mengandung O2 masuk ke kapiler, selanjutnya diangkut oleh vena
 pulmonalis ke atrium kiri jantung. Dari atrium kiri darah kaya O2 masuk ke ventrikrl kiri kemudian
dipompakan ke seluruh tubuh untuk metabolisme jaringan.
Selain saluran nafas dan paru-paru, sistem pernafasan juga dibantu oleh otot dinding dada (iga) dan
diafragma. Tulang iga merupakan rangkaian tulang yang menyokong dan melindungi rongga dada. Iga
berfungsi membantu pergerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi. Diafragma merupakan dinding otot
yang kuat yang memisahkan rongga dada dengan rongga perut. Ketika diafragma bergerak turun,
tekanan dalam rongga dada menjadi negatif, paru-paru akan mengembang, dan udara pernafasan akan
masuk. Pusat pernafasan di otak terletak di medula oblongata.
Pada prinsipnya proses pernapasan manusia meliputi 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi: proses mengembang dan mengempisnya paru untuk memasukkan udara (inspirasi)
melalui saluran pernapasan dan mengeluarkan udara (ekspirasi) keluar tubuh.
2. Difusi : proses pertukaran gas O2 (berasal dari udara inspirasi) dari alveoli ke kapiler, dan gas CO2
(sisa metabolisme) dari kapiler ke alveoli.
3. Perfusi : proses transportasi O2 oleh kapiler menuju jaringan yang kemudian digunakan untuk
metabolisme jaringan, dan pengangkutan gas CO2 sisa metabolisme kembali ke paru2 yang
kemudian dikeluarkan melalui ekspirasi.

II.3. ETIOLOGI
Penyebab pneumonia bervariasi, antara lain disebabkan oleh bakteri, virus, fungi, dan bahan
kimia. Seseorang menderita pnuemonia dengan beberapa cara antara lain:
a. Bakteri dan virus yang berada di hidung, sinus dan mulut menyebar ke paru-paru
b. Menghirup udara yang mengandung bakteri, virus, atau fungi
c. Menghirup makanan, cairan, atau muntahan dari mulut ke paru-paru (pneumonia aspirasi)
Berikut beberapa contoh organisme penyebab pneumonia:
1. Bakteri : Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, dan Chlamydophila pneumoniae. Pneumocystis jiroveci biasanya menyebabkan
pneumoni pada orang dengan penurunan sistem imun misal pada HIV AIDS
2. Virus : Respiratory syncytial virus
3. Fungi : Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum
4. Mycoplasma : Mycoplasma pneumoniae
Beberapa faktor resiko seseorang menderita pneumonia antara lain sebagai berikut:
1. Cerebral palsy
 2. Penyakit paru kronik
3. Perokok
4. Kesulitan menelan
5. Penurunan sistem imun
6. Penurunan kesadaran
7. Penyakit kritis lainnya
8. Pembedahan atau trauma
9. Status gizi buruk
10. Sedang mengalami laringitis atau flu

II. 4. PATOFISIOLOGI
Pneumonia dapat terjadi saat mikroorganisme patogen masuk ke saluran pernafasan dan tubuh
melakukan mekanisme pertahanan diri dengan munculnya respon inflamasi.
Patofisiologi pneumonia dimulai dari hilus paru yang menjalar secara progresif ke perifer sampai
seluruh lobus terkena. Proses radang ini dapat kita bagi atas 4 tingkatan:
1. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat kongesti
Lobus paru yang meradang tampak berwarna kemerah-merahan, membengkak pada perabaan
mengandung banyak cairan dan pada irisan keluar cairan kemerah-merahan. Pada tingkat ini kapiler
melebar dan kongestif, alveolus terisi oleh netrofil dan makrofag.
2. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi merah
Pada tingkat ini jumla,h netrofil bertambah, tampak pula sel-sel darah merah dalam alveoli. Eksudat
berubah menjadi fibrinosa. Pada makroskopis paru-paru tampak lebih padat sehingga perabaannya
menyerupai hati.
3. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi kelabu
Pada perabaan paru masih tetap kenyal seperti hepar, hanya warna kemerah-merahan berubah menjadi
kelabu. Eksudat masih tetap terlihat bahkan dapat berubah menjadi nanah dan masuk ke pleura, pada
mikroskopis sel-sel tampak amorf. Saat ini kuman sudah tidak dapat terdeteksi lagi dan makrofag lebih
berperan dalam proses penyembuhan.
4. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat resolusi atau penyembuhan total
Disini paru-paru menjadi lunak dimana eksudat yang melunak sebagian dibatukkan keluar dan sebagian
lagi mengalami resorbsi. Pada saat ini seluruh bagian paru kembali kepada keadaan normal.
II.5. TANDA DAN GEJALA
Gejala pneumonia dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Beberapa gejala yang sering
ditemukan antara lain:
a. Nafas cepat atau kesulitan bernafas
b. Batuk
c. Demam
d. Menggigil
e. Kurang nafsu makan
f. Nyeri dada, terutama pada saat bernafas dalam dan batuk
g. Retraksi dinding dada.

II.6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa pneumonia antara lain:
1. Anamnesa keluhan : batuk, pilek, demam, sesak napas atau sulit bernafas
2. Pemeriksaan fisik : auskultasi suara nafas akan terdengar suara nafas abnormal, seperti ronkhi,
atau wheezing
3. Pemeriksaan penunjang :
a. X-ray thorak : tampak bercak infiltrat di paru
b. Pemeriksaan darah lengkap : untuk melihat nilai leukosit
c. Analisa gas darah : untuk melihat kadar O2 dan CO2 dalam darah
d. Pulse oxymetri : untuk mengukur berapa banyak oksigen yang terbawa di vaskuler
e. Kultur sputum : untuk mengetahui jenis organisme penyebab pneumonia
f. Pungsi cairan pleura : jika terdapat akumulasi berlebih cairan dirongga pleura
g. Chest CT Scan : untuk melihat bagaimana fungsi paru-paru

II.7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pneumonia tergantung dari berat ringannya gejala yang diderita. Tujuannya
adalah untuk menghilangkan infeksi dan mencegah komplikasi. Jika gejala masih ringan, dapat
dianjurkan :
a. Banyak minum, terutama air hangat untuk membantu mengencerkan lendir yang pekat
b. Istirahat yang cukup
c. Berhenti merokok
 d. Menghirup udara yang hangat dan lembab : caranya dengan meletakkan kain yang lembab dan
hangat di dekat mulut dan hidung. Tujuannya untuk mengencerkan lendir yang pekat di saluran
nafas
e. Batuk efektif: dapatmembantu mengeluarkan dahak
f. Periksa ke dokter : untuk mendapatkan antibiotik dan obat penurun panas
Jika gejala makin berat maka perlu dirawat di rumah sakit. Tindakan yang dilakukan antara lain:
a. Pemberian cairan intra vena
b. Pemberian antibiotik intravena : tergantung dari organisme penyebab pneumonia dan berat
ringannya infeksi serta gejala yang timbul. Jika pneumonia karena virus, biasanya tidak diberikan
antibiotik, namun antiviral. Pneumonia karena virus biasanya membaik dalam 1-3 minggu.
c. Terapi oksigen
d. Terapi pernafasan (breathing treatment)

II.8. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat muncul pada pasien pneumonia antara lain:
1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
2. Efusi pleura
3. Abcess paru
4. Gagal nafas ( membutuhkan ventilasi mekanik)
5. Sepsis, yang dapat menyebabkan gagal multi organ

II.9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

II.9.1. PENGKAJIAN
Pengajian dapat berasal dari langsung dari pasien, orangtua, keluarga, atau sekunder petugas
kesehatan atau data rekam medis. Data yang diperoleh berupa data obyektif (yang dapat dilihat atau
diperiksa) maupun subyektif (dari keterangan pasien maupun orangtua).
a. Identitas klien
b. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, nafas cepat
c. Riwayat penyakit sekarang : sejak kapan menderita keluhan hingga dirawat di fasilitas kesehatan
sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu: adakah penyakit serupa sebelumnya
e. Riwayat penyakit dalam keluarga : apakah ada yang menderita penyakit paru-paru
 f. Riwayat kehamilan dan persalinan: anak lahir tidak langsung menangis, ketuban pecah sebelum
waktunya, ibu mengalami infeksi selama hamil
g. Riwayat tumbuh kembang
h. Status nutrisi : BB, TB, LILA. Termasuk gizi baik, kurang atau buruk
i. Status imunisasi : lengkap atau tidak lengkap.
j. Status psikososial: pengetahuan keluarga, keadaan sosial ekonomi keluarga
k. Skrining : Nyeri, Resiko jatuh, Resiko dekubitus
l. Pemeriksaan fisik:
TTV :Tekanan Darah, Nadi, Frekuensi pernapasan, Suhu tubuh, Saturasi perifer
1. Sistem neurologi : tingkat kesadaran dari compos mentis sampai coma, skor glasgow coma
scale (GCS)
2. Sistem pernafasan :
Inspeksi : irama pernafasan (reguler/Ireguler), frekuensi pernafasan (RR), nafas cuping
hidung, retraksi interkostal, pergerakan dinding dada simetris/tidak
Palpasi : pergerakan dinding dada sama atau tidak, focal fremitus
Perkusi : normal sonor, redup jika ada cairan
Auskultasi : suara nafas normal vesikuler, abnormal bila terdapat ronkhi, wheezing
3. Sistem kardiovaskuler : sianosis, pucat, akral hangat/dingin, CRT < 3detik/ >3 detik
4. Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nafsu makan menurun
5. Sistem urinaria / eliminasi: frekuensi BAB, BAK, perlu bantuan atau tidak, urin output
6. Sistem Integumen : warna kulit (pucat, sianosis, mottled, kuning), terdapat luka atau tidak,
temperatur kulit. Pada pneumonia biasanya didapatkan hipertermia
7. Sistem Muskuloskeletal : Pergerakan keempat ekstremitas bebas atau tidak

III.9.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada anak dengan pneumonia antara lain:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Pola nafas tidak efektif
c. Gangguan pertukaran gas
d. Hipertermia
e. Intoleransi aktifitas
f. Nyeri
 g. Resiko defisit volume cairan
h. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
i. Kurang pengetahuan tentang kondisi kesehatan dan perawatan yang dilakukan

II.9.3. Rencana Keperawatan

a. Diagnosa Perawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan jalan nafas paten ditandai dengan:
 bunyi nafas : tidak ada ronkhi
 sekret berkurang
2. Intervensi Keperawatan :
 Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi
 Auskultasi suara nafas
 Berikan terapi inhalasi dengan larutan dan alat sesuai ketentuan
 Lakukan drainase postural
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan suctioning atau penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Jika klien sadar, ajarkan batuk efektif
 Kolaborasi terapi ekspektoran
b. Diagnosa Perawatan : Pola nafas tidak efektif
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi , ditandai dengan:
 Frekuensi pernapasan dalam batas normal sesuai usia
 Tidak ada nafas cuping hidung, retraksi interkostal
2. Intervensi Keperawatan :
1. Posisikan klien untuk efisiensi ventilasi maksimum:
 Berikan posisi nyaman
 Hindari pakaian atau bedong terlalu ketat
2. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada, serta penggunaan otot bantu
pernafasan
3. Berikan Oksigen tambahan: jika terjadi hipoksemia atau kegagalan pernafasan berikan
oksigen 4-6 liter
c. Diagnosa Perawatan : Gangguan pertukaran gas
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan oksigenasi yang adekuat, ditandai dengan:
  Frekuensi pernafasan dalam batas normal (sesuai rentang usia)
 Tidak terdapat sianosis
 Saturasi oksigen dalam batas normal (90-100%)
 Hasil analisa gas darah dalam batas normal
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor tanda-tanda vital : TD, Nadi, Frekuensi pernafasan
2. Monitor saturasi oksigen
3. Cek analisa gas darah sesuai kondisi pasien dan lakukan interpretasi
4. Kelola terapi oksigen sesuai kebutuhan klien
5. Siapkan alat kedaruratan siap pakai
6. Gunakan ventilasi mekanik jika kondisi mengancam gagal nafas
d. Diagnosa Perawatan : Peningkatan suhu tubuh
1. Kriteria Hasil : klien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh, dengan kriteria:
1. Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 – 37,5 oC
2. Frekuensi denyut jantung dalam batas normal
2. Intervensi Keperawatan :
1. Observasi suhu tubuh tiap jam dan peningkatan frekuensi denyut jantung
2. Pantau warna kulit
3. Berikan kompres dingin
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
5. Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu
6. Berikan cairan tambahan setiap kenaikan 1 oC diatas 38oC kebutuhan cairan naikkan
12.5%, sesuaikan dengan kondisi klinis pasien
7. Jika klien sadar anjurkan banyak minum
8. Cek kultur darah dan kultur sputum, bila perlu dan pantau hasilnya
e. Diagnosa Perawatan : Intoleransi aktivitas
1. Kriteria Hasil : dapat menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas, ditandai dengan:
1. tidak ada takipnoe dan takikardi saat melakukan aktifitas.
2. Kebutuhan activity daily living terpenuhi
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor respon klien terhadap aktivitas
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat
4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan : mandi, makan/minum, toileting,
mobilisasi.
f. Diagnosa Perawatan : Nyeri
1. Kriteria Hasil : nyeri klien terkontrol, ditandai dengan:
1. Klien dapat istirahat / tidur dengan nyaman
2. Skala nyeri berkurang (verbal atau non verbal)
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor karakteristik nyeri (PQRST)
2. Monitor tanda-tanda Vital
3. Ajarkan teknik relaksasi atau distraksi
4. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
g. Diagnosa Perawatan : Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
1. Kriteria Hasil : Klien dapat menunjukkan:
1. Peningkatan nafsu makan
2. Peningkatan intake makanan
3. Tidak ada mual atau muntah
4. Berat badan stabil atau meningkat
2. Intervensi Keperawatan :
1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
2. Monitor intake klien
3. Auskultasi bising usus
4. Berikan makan porsi kecil dan sering
5. Jika klien tidak mampu makan peroral, berikan nutrisi enteral atau parenteral sesuai
advis dokter
6. Evaluasi status nutrisi
h. Diagnosa Perawatan : Resti kekurangan volume cairan
 Kriteria Hasil : klien tidak mengalami kekurangan cairan, ditandai dengan:
1. Balance cairan seimbang, diuresis 1-2 cc/kgBB/jam
2. Membran mukosa lembab, turgor normal
 3. Waktu pengisian kapiler/CRT < 3 detik
4. TTV stabil
 Intervensi Keperawatan :
1. Kaji perubahan Tanda-tanda Vital
2. Pasang infus, berikan cairan intravena
3. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
4. Catat laporan mual / muntah
5. Monitor masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
6. Hitung keseimbangan cairan dan diuresis
i. Diagnosa Perawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi kesehatan dan tindakan perawatan
1. Kriteria Hasil : klien dan/atau keluarga mengerti kondisi klien dan tindakan perawatan yang
dibutuhkan, ditandai dengan:
1. Menyatakan permahaman kondisi penyakit klien dan perawatan yang dilakukan
2. Melakukan perubahan pola hidup
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai kondisi kesehatan klien saat ini
2. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan
kesembuhan
3. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
4. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
5. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

KASUS:
By.H, jenis kelamin laki-laki, datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak yang semakin
memberat sejak 9 jam smrs.

III.1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2012, pukul 21.00
Ruang rawat : ICU Anak (masuk tgl. 2 Mei 2012)
1. Identitas Pasien
Nama : By. H
NRM : 368.3406
Tanggal lahir : 10 Maret 2012
Umur : 2 bulan
Tanggal masuk RS : 1 Mei 2012
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalibata timur I RT: 09 RW: 01
Penanggung jawab biaya : Surat Keterangan Tidak Mampu

2. Keluhan Utama:
Sesak nafas yang semakin memberat 9 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
By H, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sering batuk-batuk, berdahak, namun
dahak tidak keluar. Tidak ada sesak, demam tidak ada, muntah tidak ada. BAB 3-4x/hari, BAK
tidak ada keluhan. Kejang tidak ada, namun anak tampak lebih banyak tidur dan mau menyusu
jika dibangunkan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB sebanyak 10 kali, cair ampas sedikit,
warna kuning, tidak ada darah dan lendir, anak lebih banyak tidur. 9 jam SMRS, anak lebih
banyak mengantuk, ada demam, menggigil, tidak ada kejang. Batuk semakin berat, menurut ibu
anak tampak biru, tidak ada muntah, BAB 2 kali seperti bubur. Anak di bawa berobat ke RS Tria
Dipa, dikatakan sepsis, di rujuk ke IGD RSCM.
1 Mei 2012 : Tiba di IGD RSCM dalam keadaan apnea, dilakukan intubasi dan bagging
manual. Klien dirawat selama satu hari, lalu pindah rawat ICU anak.
2 Mei 2012 : klien tiba di PICU dalam keadaan terintubasi dengan bagging manual.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu menyangkal riwayat penyakit serupa sebelumnya.
5. Penyakit berat sebelumnya
Ibu mengatakan tidak pernah sakit berat sebelumnya
6. Genogram
Keluarga Ibu Keluarga Ayah

Anak pertama usia 6 tahun Klien by. H usia 2 bulan

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan

7. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riawayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
8. Riwayat Tumbuh Kembang dan Perinatal
a. Riwayat Tumbuh Kembang
Sebelum sakit klien mampu miring kanan-kiri
b. Riwayat kehamilan
- Ibu G2P2A0, kontrol teratur ke bidan, selama hamil tidak ada keluhan
c. Riwayat persalinan :
 Lahir spontan di tolong bidan 10 maret 2011, tidak langsung menangis , cukup bulan,
BL: 2500gr, PL: 42 cm, anak ke II/2.
d. Riwayat Imunisasi
- Tidak Lengkap : Polio , BCG, DPT. Imunisasi yang kurang Hepatitis B 0

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital (TTV):
TD: 62/35 mmHg Nadi: 155x/menit RR: 60 x/menit Suhu: 37oC
2. Pernafasan
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, nafas cuping hidung tidak ada, retraksi
tidak ada, tidak ada sianosis
 Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
 Perkusi : Sonor di area paru
 Auskultasi : Ronkhi di kedua paru, suara paru kanan dan kiri sama keras
Alat bantu nafas: klien terintubasi dengan ETT no3,5 kedalaman 9cm on ventilator
modus Pressure Control(PC), FiO2: 55%, PEEP : 6, RR: 50x/menit, P : 18, trigger: -1,
IT: 0,4, I:E ratio : 1: 1,7.
Min.Volume 0,9, SpO2: 99%
3. Sirkulasi
a. Sianosis : tidak ada c. CRT : <2 dtk
b. Pucat : tidak ada d. Akral : hangat
4. Neurologi
a. Kesadaran : Apatis/somnolent, GCS E1 M5 Vintubasi
dibawah sedasi dengan midazolam 1cc/jam (1microgram/kg/menit)
b. Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, Reflek cahaya +/+
b. Gangguan neurologi : tidak ada
5. Gastrointestinal
a. Inspeksi : mukosa mulut lembab, abdomen datar, tidak distended
Auskultasi : terdengar bising usus
Palpasi : abdomenlunak, tidak tegang, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
b. Mual dan Muntah : tidak ada
c. Asites : tidak ada
 6. Eliminasi
a. Defekasi : via anus, karakter feses lunak
b. Urin : Spontan, tidak ada kelainan. Urin jernih
c. Diuresis ; 3,3 ml/kg/jam
7. Integumen
a. Warna kulit : normal
b. Luka : tidak ada
8. Muskuloskeletal
a. Kelainan tulang : tidak ada
b. Gerakan anak : bebas, normal
9. Genetalia
Laki-laki, bentuk normal
10. Penapisan / skrinning gizi:
a. TB/PB : 46cm
b. Berat badanaktual : 3,5 Kg
c. Berat badan ideal : 4,6kg ( Kurva CDC terlampir)
Status gizi pasien berdasarkan Waterlow, (BB aktual/BB ideal )x 100%
(3,5kg/4,6kg) x 100%= 76 %, maka status gizi pasien dinyatakan kurang.
Range Waterlow
- > 120% dinyatakan obesitas
- 110%-120% dinyatakan overweight atau kelebihan berat badan
- 90%-110% dinyatakan gizi normal
- 70%-90% dinyatakan gizi kurang
- <70% dinyatakan gizi buruk

RESIKO/CEDERA JATUH
Berdasarkan skala resiko jatuh Humpty Dumpty : nilai 12 termasuk resiko tinggi jatuh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan darah by. H
Tanggal 6 mei 2012 diterima hasil Analisa Gas Darah (AGD):
pH: 7,345 pCO2: 71 PaO2 : 81,6 BE: 12,4 HCO3: 38,2 SaO2: 94,9%
2. Hasil rontgen thorax:
 Tanggal 1 Mei 2012: infiltrat pneumonia tidak terlihat jelas, tapi terlihat adanya
atelektasis paru kiri yang diduga karena ETT terlalu dalam
 Tanggal 2 Mei 2012: atelektasis paru kiri membaik
 Tanggal 4 Mei 2012: tidak tampak atelektasis, tampak bercak infiltrat

DIAGNOSA MEDIS
- Pneumonia riwayat atelektasis paru kiri
TERAPI
1. Oral : Puasa
2. Farmakologi: - Cefotaxime injeksi 3x150mg IV
- Paracetamol 3x35mg (KP)
- Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1 amp. per 6 jam
3. Cairan dan Elektrolit
a. N5 (48ml) + KCl (10ml), kecepatan 11,6cc/jam via syringe pump
b. Aminofusin 5%, kec. 2,9cc/jam
c. Dobutamin 45mg dalam 25ml D5% kec. 1cc/jam
d. Miloz dalam 25ml D5% kec. 1 cc/jam

III.2. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah Keperawatan

1` Data subjektif : ibu klien mengatakan Reaksi radang padaalveoli Gangguan pertukaran
saat masuk RS anak tampak biru gas
Data objektif :
 HMRS : klien apnea
 Ro Thorak 4/5/12: tampak infiltrat
 hasil AGD : pH 7,345, PCO2 71, PO2
81,6, BE 12,4, HCO3 38,2, SaO2 90,4%
--- asidosis respiratorik dan
 penumpukkan CO2
 pernafasan klien di bantu oleh
ventilator

2 Data subjektif : ibu mengatakan anaknya Penumpukan secret Bersihan jalan nafas
batuk pilek tidak efektif
Data objektif:
 pada auskultasi paru terdengar ronkhi
kasar
 terdapat reflek batuk
 sekret kental berwarna putih
3 Data subjektif :- Kurangnya pengetahuan Nutrisi kurang dari
Data objektif : orang tua tentang kebutuhan
 usia 2 bulan, BB 3,5 kg, PB 46 cm pemberian gizi yang cukup
 menurut kurva CDC berat badan ideal pada anak
adalah 4,6 kg,di dapat penghitungan
bedasarkan skala waterlow status gizi
anak adalah 76% sehingga di dapat
status gizi pasien kurang

4. DS : Defisit perawatan diri

DO:
 Klien berusia 2 bulan
 Tingkat ketergantungan : tergantung
total
5. DS : Resiko jatuh
DO:
 kesadaran apatis-somnolen dibawah
sedasi
 Anak bedrest di infant warmer
  Skrinning resiko jatuh Humpty
Dumty : skor 12 --- termasuk resiko
tinggi jatuh

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4. Defisit perawatan diri
5. Resiko jatuh

III.3. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan : Klien dapat menunjukkan perbaikan oksigenasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 2x24 jam
Kriteria hasil :
 Saturasi perifer 90-100%
 Hasil AGD dalam batas normal
 Tidak terdapat sianosis
Intervensi:
a. Kaji dan monitor vital sign: TD, HR, RR, SpO2
b. Monitor warna kulit: sianosis atau mottled
c. Posisikan yang nyaman untuk ventilasi maksimal
d. Cek AGD sesuai klinis kemudian lakukan interpretasi
e. Kolaborasi dengan dokter untuk perubahan setting ventilator sesuai klinis klien
f. Monitor respon pasien terhadap setting ventilator, awasi tanda-tanda “fighting”.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan : Klien dapat menunjukkan jalan nafas paten selama tindakan keperwatan 2x24
jam
Kriteria Hasil :
 Sekret encer dan berkurang
 Suara ronkhi berkurang
Intervensi
a. Auskultasi suara nafas
b. Monitor adanya reflek batuk
c. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi
d. Lakukan fisioterapi dada
e. Lakukan penghisapan lendir (suctioning)
f. Kolaborasi pemberian terapi medikasi

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi
Kriteria hasil :
 Klien mendapatkan nutrisi sesuai kebutuhan (baik enteral atau parenteral)
 Saat diberikan nutrisi enteral: toleransi baik
Intervensi:
a. Monitor status cairan dan nutrisi klien
b. Kaji kondisi klien untuk menentukan metode pemberian nutrisi
c. Kelola pemberian nutrisi parenteral sesuai advis dokter
d. Jika kondisi memungkinkan, coba berikan nutrisi enteral melalui NGT
e. Cek residu sebelum memberikan nutrisi via NGT
f. Monitor adanya muntah

4. Defisit perawatan diri

Tujuan : selama tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan activity daily living klien
terpenuhi
Kriteria hasil :
 Klien bersih dan rapi
 Tidak terdapat luka dekubitus
Intervensi :
a. Bantu klien mandi, BAB, BAK, mobilisasi di tempat tidur
b. Ganti linen yang kotor
c. Monitor keadaan kulit pasien, cermati adanya tanda dekubitus
d. Jaga agar kulit pasien tidak kering, dengan mengoleskan lotion atau minyak

5. Resiko Jatuh
Tujuan : selama tindakan keperawatan 2x24 jam, tidak terjadi jatuh pada klien
Intervensi :
a. Monitor resiko jatuh menggunakan skala humpty dumty
b. Pakaikan gelang resiko (kuning)
c. Pasang pengaman di infant warmer
d. Observasi klien tiap jam

III.4. IMPLEMENTASI TINDAKAN

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI
06/05/12 DX 1,2,3,4,5,
 Memonitor tingkat kesadaran dan tanda vital tiap
21.00
jam
 melakukan auskultasi suara nafas --- terdapat
ronkhi
 melakukan suctioning --- sekret putih kental
 memonitor setting ventilator
  melakukan pemasangan NGT
 memeriksa bising usus
22.00
 mengelola pemberian nutrisi parenteral :
aminofusin 5% kec. 2,9 cc/jam via syringe pump
 melakukan pengambilan sampel darah untuk cek
AGD
 Mengukur urin output 40cc

 Melakukan terapi inhalasi dengan NaCl 0,9 %+

23.00 ventolin 1 ampul via ventilator selama 30 menit
 Melakukan suctioning --- slem putih kental

 mengganti cairan N5 (48cc)+ Kcl (2cc) dengan kec.

00.00 9cc/jam via syringe pump
 melakukan auskultasi bising usus --- bising usus
lemah

 menerima hasil AGD

01.00  pH: 7,454 pCO2: 48,2 PaO2: 60,3 BE: 9,2 HCO3:
3,8 SaO2: 91,9%. Interpretasi: pH darah telah
normal dan penumpukkan CO2 telah dapat diatasi
 Kolaborasi perubahan setting ventilator P
diturunkan menjadi 17
 Melakukan auskultasi paru ronchi (+) dilakukan
02.00 suctioning
 Mengelola terapi injeksi cefotaxime 3x150 mg via
double lumen
 memandikan pasien, mengganti linen kotor
 mengukur urin 90cc
 melakukan oral hygiene

 melakukan terapi iinhalasi NaCl 0,9 % 3 cc+ventolin

1 ampul via ventilator
 melakukan suctioning
04.00
 menghitung balance cairan
 Input = 424cc Output= 280cc
05.00  Diuresis= 3,3cc/jam
06.00

07.00
7/5/2012 DX 1,2,3,4,5,
21.00  Memoonitor tanda –tanda vital tiap jam

 Melakukan auskultasi dada ronkhi (+)

 Melakukan Suctioning

 Melakukan Cek residu

 Memberikan diet susu 6x10cc perNGT

 Mengganti cairan N5(48ml) + KCL (2ml) kecepatan

22.00
9 cc/jam via syringe pump

24.00  Melakukan auskultasi dada ronkhi (+)

 Melakukan inhalasi dengan Nacl 0.9 % 3cc dan

ventolin 1 ampul

 Melakukan suctioning

8/5/2012
 Melakukan pengecekan residu (-)
01.00  Memberikan diet susu perNGT 10cc

 Melakukan auskultasi dada,ronkhi (+)

03.00  Melakukan suctioning

 Memandikan pasien
 Mengganti linen kotor
05.00  Menggukur berat urine 50cc
 Melakukan inhalasi dengan Nacl 0,9% dan ventolin
1 ampl
  Melakukan suctioning

 Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan diet susu perNGT 10 cc

 Menghitung balance cairan

Input 24 jam = 347,7 ml
Output 24 jam = 300 ml
06.00 Balance cairan +47,7 ml
Diuresis 3,5 ml/jam
 Kolaborasi
Melakukan penghentian pemberian Dopamin
07.00 karena pasien cenderung takhikardi
Menghentikan pemberian midazolam untuk
persiapan weaning

 Mengukur tanda-tanda vital tiap jam TD:

98/58mmHg, N: 129x/menit, T: 37o C, RR:
43x/menit, SaO2: 100%, O2 nasal kanul
1L/menit

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan susu via NGT 8x45cc

10/5/2012
14.00
 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi stridor (+)

 Memberikan inhalasi Nacl 0,9% 3cc+brotec 5

tetes
15.00

 Melakukan suctioning slem (+)

  Mengukur tanda-tanda vital
16.00
 Mengganti cairan NaCl 0,9% kecepatan
1cc/jam via syringe pump

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan pengecekan residu (-)

 Memberikan susu 8x45cc via NGT

17.00

 Mengukur tanda vital

 Melakukan pengukuran urin 60cc

18.00

 Mengukur tanda-tanda vital

 Melakukan auskultasi dada stridor (+), ronkhi

(+), inhalasi Nacl 0,9% + epinephrine0,4 ml

 Melakukan suctioning, slem (+)

19.00

20.00

EVALUASI : tanggal 7-5-2012 pukul 07.00

DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S: -
 O: TD: 105/70mmHg, N: 150x/menit, T: 36,8 o C, SpO2: 99%
dengan setting ventilator PC mode peep: 6, FiO2: 55%, RR: 50x/menit, P
diturunkan menjadi 17, trigger -1, PIP: 24, IT: 0,45 , I:E ratio: 1:1,7
Hasil AGD :penurunan CO2, dan peningkatan pH cenderung basa
Tidak terdapat sianosis
A: oksigenasi baik

P: Monitor saturasi , nilai AGD dan TTV

Jika baik, coba mulai weaning ventilator

DP 2 S:-
O : Auskultasi suara nafas :ronkhi (+)
slem berwarna putih dan kental
A : jalan nafas tidak bersih
P: suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1 ampul tiap 6 jam

DP3 S:-
O:
- status gizi kurang yaitu 73%
- pasien terpasang NGT dekompresi
- pemberian aminofusin 5%, 2,9cc per jam via syiringe pump
A : pemberian nutrisi melalui parenteral
P:
- Periksa bising usus untuk mengetahui aktivitas usus
- kolaborasi pemberian diet enteral jika fungsi usus baik
DP4 S: -
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari
 DP5 S: -
O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien
EVALUASI TANGGAL 08-05-2012 pk07.00

DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S:-

O: haemodinamik stabil, TD: 90/58mmHg, N: 170x/menit, T: 36,9 o C, SaO2:

100% dengan setting ventilator PC mode peep:5, FiO2: 30%, RR:30x/menit,
P 15, trigger -1, PIP: 20, IT: 0,45 , I:E ratio: 1:1,7

A: setting ventilator diturunkan perlahan, persiapan weaning ke SIM V

P: pantau AGD berkala

DP 2 S:-

O : - ronkhi (+)

- slem berwarna putih dan kental

A : jalan nafas tidak bersih

P: - suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1 ampul tiap 6 jam

DP 3 S:-

O:

- status gizi kurang yaitu 73%

- pemberian aminofusin 5% di hentikan d ganti pemberian diet susu 6x10cc

per NGT

A : pemberian nutrisi melalui enteral

P:

- cek residu sebelum pemberian susu

- kolaborasi penaikan jumlah diet susu jika residu selalu (-)

DP 4 S:-
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari

DP 5 S: -

O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien
EVALUASI TANGGAL 10-05-2012 pk 07.00
DIAGNOSA EVALUASI
DP 1 S :-

O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m, SaO2: 100%

- Tanda vital dalam batas normal, TD: 95/54mmHg,N: 135x/menit,RR:

45x/menit,T: 36,4oC, CRT: <2dtk

A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian

P : - monitor vital tanda vital

- pantau AGD
DP 2 S:-

O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+)

- suctioning slem putih,kental

A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat pola nafas tidak efektif

P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6 jam, inhalasi NaCl 0,9 %
3cc+ epinephrine 0,4 ml per 6 jam

- auskultasi dada

- suctioning

DP 3 S:-

O: - cek residu sebelum pemberian susu (-), toleransi bagus

A : - pencernaan baik, toleransi bagus

P : - berikan susu 8x45cc via NGT

- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan pasien

DP 4 S:-
O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari
DP 5 S: -
O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien