LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

Oleh :

WAHYU NURHADI PRATOMO

C2221107

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI

2020/2021
 TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas disebabkan agens infeksius seperti : virus
bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang
disertai eksudasi dan konsolidasi. (Nurarif & Kusuma, 2015).
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratori, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul Dahlan, 2014)
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh
agens infeksius. Pneumonia merupakan infeksi akut parenkim paru yang biasanya
menyebabkan gangguan pertukaran udara. Prognosis biasanya baik untuk pasien yang
memiliki paru-paru normal dan pertahanan tubuh yang mencakup sebelum mulai terjadinya
pneumonia, meskipun demikian pneumonia merupakan peringkat ke-6 penyebab kematian
tersering di Amerika Serikat. (Robinson & Saputra, 2014).
Jadi dari beberapa pengertian diatas dapat di simpulkan bahwa pneumonia adalah
Suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru yang di
sebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi) maupun benda asing.

B. Anatomi Fisiologi
1. Anatomi Sistem Pernafasan
Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru mengisi rongga dada.
Terletak disebelah kanan dan kiri dan tengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh
darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam mediastinum. Paru-paru
adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apeks (puncak) diatas dan muncul sedikit
lebih tinggi daripada klavikula di dalam dasar leher. Pangkal paru-paru duduk di atas
landai rongga toraks, diatas diafragma. Paru-paru mempunyai permukaan luar yang
menyentuh iga-iga, permukaan dalam yang memuat tampak paru-paru, sisi belakang
yang menyentuh tulang belakang, dan sisi depan yang menutupi sebagian sisi depan
jantung.
Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea, bronkus,
bronkiolus dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang sedemikian rupa dapat
menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat juga suatu sistem
pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang masuk dapat
dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin. Anatomi sistem pernafasan antara Lain :
a. Saluran pernafasan bagian atas :

1) Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara
terus menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan
bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi
sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang
dihirup ke dalam paruparu.
2) Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga mulut ke
laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan
laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada traktus
respiratoriun dan digestif.
 3) Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dengan
trachea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi.
Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan
memudahkan batuk.
b. Saluran pernafasan bagian bawah :

1) Trakhea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda yang
panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi
bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak
saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika
dirangsang.
2) Bronkus
Terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus kanan lebih pendek
dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang arahnya hampir vertikal.
Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan kelanjutan dari
trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama bronchus kanan dan kiri
bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian bronchus segmentaliis. Bronkus
dan bronkiolus dilapisi oleh sel-sel yang permukaannya dilapisi oleh rambut
pendek yang disebut silia, yang berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda
asing menjauhi paru menuju laring.
3) Bronkiolus.
 Membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak mempunyai
kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus
respiratori yang menjadi saluran transisional antara jalan udara konduksi dan
jalan udara pertukaran gas.
4) Alveoli.
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel alveolar, sel
alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar. Sel alveolar
tipe II sel-sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan, suatu fosfolipid
yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel
alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel–sel fagositosis yang besar
yang memakan benda asing dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan penting.
5) Alveoulus.
Struktur anatomi yang memiliki bentuk yang berongga. Terdapat pada parenkim
paru-paru, yang merupakan ujung dari pernapasan, dimana kedua sisi
merupakan tempat pertukaran darah.
2. Fisiologi Sistem Pernafasan
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada
pernafasan melalui par-paru atau pernafasan eksterna, oksigen dipungut melalui hidung
dan mulut pada waktu bernafas; oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronchial ke
alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler pulmonaris. Proses
fisiologi pernapasan dimana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam jaringan, dan
karbondioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi 3 stadium. Stadium
pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan keluar paru-
paru. Stadium kedua adalah transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek :
a. Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara
darah sistemik dan sel-sel jaringan.
b. Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar.
c. Reaksi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah

Stadium terakhir adalah respirasi sel atau respirasi interna, yaitu pada saat
metabolik dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan CO2 terbentuk sebagai sampah
proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru. Jumlah udara yang diinspirasi
 atau diekspirasi pada setiap kali bernapas disebut volume tidal yaitu sekitar 500 ml.
Kapasitas vital paru-paru, yaitu jumlah udara maksimal yang dapat diekspirasi sesudah
inspirasi maksimal sekitar 4500 ml. Volume residu, yaitu jumlah udara yang tertinggal
dalam paru-paru sesudah ekspirasi maksimal sekitar 1500 ml.

Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan metabolisme,

menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui
pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut.

C. Etiologi
Menurut(LeMone. Atai (2016), pneumonia didapatkan oleh 2 penyebab antara lain :
infeksius dan noninfeksius. Penyebab infeksius yaitu bakteri, virus, jamur, protozoa dan
mikroba. Sedangkan penyebab noninfeksius anatara lain adalah aspirasi isi lambung dan
inhalasi gas beracun atau gas yang mengiritasi. Pneumonia infeksius sering kali
diklasifikasikan sebagai infeksi yang didapat komunitas, infeksi nosokpomial (didapat
dirumah sakit), atau oportunistik (Imun menurun). Berikut tabel umum penyebab pneumonia
pada orang dewasa :
Didapat Komunitas Didapat Rumah Sakit Oportunistiik
Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Pneumocystis carinii
Mycoplasma pneumonia Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis
Haemophilus influenza Klebsiella pneumonia Cytomegalovirus (CMV)
Influenza virus Eschericia coli. Mikobakteria atipikal
Chlamydia pneumonia Jamur
Legionella pneumophila

Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh streptoccus
pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus aureus sedangkan pada pemakaian
ventilator oleh p.aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan
keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan
antibiotik yang tidak tepat (Nurarif & Kusuma, 2015).
D. Manisfestasi Klinis
Tanda dan gejala yang biasanya dijumpai pada pneumonia adalah demam atau panas
tinggi disertai batuk berdahak yang produktif, napas cepat (frekuensi nafas >50 kali/menit),
selain itu pasien akan merasa nyeri dada seperti ditusuk pisau atau sesak, sakit kepala, gelisah
dan nafsu makan berkurang (Rikesdas, 2013). Pneumonia bacterial (pneumokokus) secara
khas diawali dengan awitan menggil, demam yang timbul dengan cepat (39,5 o sampai 40,5
o ), dan nyeri dada yang tersa ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernapas dan batuk. Pasien
sangat sakit dengan takipnea sangat jelas disertai dengan pernapasan mendengkur,
pernapasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot aksesori pernapasan. Pneumonia
atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung pada organism penyebab.
Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas (kongestinasal, sakit
tenggorokan), dan awitan gejala pneumonianya bertahap. Gejala yang menonjol adalah sakit
kepala, demam tingkat rendah, nyeri pleuritis mialgia, ruam, dan faringitis. Nadi cepat dan
berkesenambungan. Nadi biasanya meningkat sekitar 10 kali/menit untuk kenaikan satu
derajat celcius. Pada banyak kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata
menjadi lebih terang, dan bibir serta bidang kuku sianotik.
Tanda-tanda lain terjadi pada pasien dengan kondisi lain seperti kanker, atau pada
mereka yang menjalani pengobatan dengan imunosupresan, yang menurunkan daya tahan
terhadap infeksi dan terhadaporganisme yang sebelumnya tidak dianggap pathogen serius.
Tanda-tanda klinis utama pneumonia menurut Nurarif & Kusuma (2015), meliputi hal-hal
sebagai berikut :
1. Batuk
2. Dispnea
3. Takipea
4. Pucat, tampilan kehitaman, atau sianosis (biasanya tanda lanjut).
5. Melemah atau kehilangan suara nafas.
6. Retaksi dinding thorak : interkostal, substernal, diafragma, atau Nafas cuping hidung.
 7. Nyeri abdomen (disebabkan oleh iritasi diafragma oleh paru terinfeksi didekatnya).
8. Napas cepat dan dangkal.
9. Penurunan saturasi oksigen dengan alat oksimetri denyut (pulse oximetry reading).
10. Ronki dan melemahnya bunyi nafas.
E. Patofiologi
Gambaran patologis tertentu dapat ditunjukkan oleh beberapa bakteri tertentu bila
dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi Streptococcus pneumonia biasanya bermanisfestasi
sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di seluruh lapangan paru (bronkopneumonia), dan
pada remaja dapat berupa konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Pneumotokel atau
abses-abses kecil sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus pada neonates, karena
Staphylococcus aureus menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti hemolisin, lekosidin,
stafilokinase, dan koagulase. Toksin dan enzim ini menyebabkan nekrosis pendarahan, dan
kavitasi. Koagulase berinteraksi dengan faktor plasma dan menghasilkan bahan aktif yang
mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin, sehingga terjadi eksudat fibrinopurulen. Terdapat
korelasi antara produksi koagulase dan virulensi kuman. Staphylococcus yang tidak
menghasilkan koagulase jarang menimbulkan penyakit yang serius. Pneumotokel dapat
menetap hingga berbulan- bulan, tetapi biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut
(Robinson & Saputra, 2014).
Sedangkan Pneumonia bacterial menyerang baik ventilasi maupun difusi. Suatu
reaksi-reaksi infalamsi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan
menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi okisegen serta karbon dioksida.
Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi ke dalam alveoli dan memenuhi
ruang yang biasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup
karena sekresi, edema mukosa, dan bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial bronki atau
alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar. Darah vena yang
memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri
jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi kanan ke sisi
kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi dan tidak teroksigenasi ini akhirnya
mengakibatkan hipoksemia arterial (Zul Dahlan, 2014)
F. Patway
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Zul Dahlan, (2014) Pneumonia didiagnosis berdasarkan tanda klinik dan gejala,
hasil pemeriksaan laboratorium dan mikrobiologis, evaluasi foto x-ray dada. Berikut untuk
pemeriksaan penunjang pada pneumonia :
1. Pemeriksaan Radiologi.
Foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan
diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrate sampai konsolidasi dengan air
broncogram, penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambar kaviti. Gambar adanya
infiltrate dari foto x-ray merupakan standar yang memastikan diagnosis (IDAI, 2009).
Foto thoraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris
tersering disebabkanoleh Steptococcus pneumonia, pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrate bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan klebsiela
pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan
meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
2. Pemeriksaan Laboratorium.
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit biasanya lebih dari
10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etilogi
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah positif pada 20-
25% penderita yang tidak diobati, analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), kepada penderita yang penyakitnya tidak
berat, bisa diberikan antibiotic per-oral, dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih
tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru lainnya,
harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infuse. Mungkin perlu diberikan oksigen
tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan
 memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2
minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain :
a. Memberikan posisi semi fowler pada pasien saat mengalami sesak
b. Oksigen 1-2 L/menit
c. IVFD dekstrose 10 % , NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan
d. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi
e. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang
nasogastrik dengan feeding drip
f. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta
agonis untuk memperbaiki transport mukosilier
g. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
2. Penatalaksanaan Medis
Konsolidasi atau area yang menebal dalam paru-paru yang akan tampak pada
rontgen dada mencakup area berbercak atau keseluruhan lobus (pneumonia lobaris).
Pada pemeriksaan fisik, temuan tersebut dapat mencakup bunyi napas bronkovesikular
atau bronchial, krekles, peningkatan fremitus, egofani, dan pekak pada perkusi.
Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai seperti yang
ditetapkan oleh hasil pewarnaan gram. Selain itu untuk pengobatan pneumonia yaitu
eritromisin, derivat tetrasiklin, amantadine, rimantadine, trimetoprim-sulfametoksazol,
dapsone, pentamidin, ketokonazol.
 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian keperawatan
ditunjukan pada respon klien terhadap masalah kesehatan yang berhubungan dengan
kebutuhan dasar manusia (Muttaqin, 2010).
1. Identitas Klien.
a. Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Gejala saat ini dan durasinya : adanya sesak nafas atau kesulitan bernafas, nyeri
dada dan kaitan nyeri dengan pernapasan: batuk, produktif atau tidak produktif,
warna, konsistensi sputum,: gejala lain: kesakitan pernapasan atas saat ini atau
kesakitan akut lain, penyakit kronik seperti DM, PPOK, atau penyakit jantung;
medikasi saat ini; alergi obat.
b. Riwayat kesehatan dahulu.
Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau memengaruhi
penyakit yang diderita klien saat ini.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit
keturunan,kecenderungan alergi dalam satu keluarga,penyakit yang menular
akibat kontak langsung antara anggota keluarga.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala Sampai ujung
kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik perlu dibekali
kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dan rasional. Teknik
pemeriksaan fisik perlu modalitas dasar yang digunakan meliputi: inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi (Mutaqqin, 2010).
a. Penampilan umum
Yaitu penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan klien untuk
pemeriksaan.
b. Kesadaran
Status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu kualitatif dan kuantitatif,
secara kualitatif dapat dinilai antara lain yaitu composmentis mempunyai arti
mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang cukup terhadap
stimulus yang diberikan, apatis yaitu mengalami acuh tak acuh terhadap
lingkungan sekitarnya, samnolen yaitu mengalami kesadaran yang lebih rendah
dengan ditandai tampak mengantuk bahwa untuk, sopor mempunyai arti bahwa
klien memberikan respon dengan rangsangan yang kuat dan refleks pupil terhadap
cahaya tidak ada. sedangkan penilaian kesadaran terhadap kuantitatif dapat
diukur melalui penilaian (GCS) Glasgow Coma Scale dengan aspek membuka
mata yaitu, 4 respon verbal yaitu 5 dan respons motorik yaitu nilai 6.
c. Tanda-Tanda Vital
Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan dalam
berbagai kondisi klien. Pengukuran yang paling sering dilakukan adalah
pengukuran suhu, dan frekuensi pernafasan. Pada pasien pneumonia biasanya
mengalami demam suhu diatas 370c, pernapasan cepat
d. Kepala
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak ada, pertumbuhan
rambut jarang, warna rambut hitam, kekuatan rambut: mudah dicabu atau tidak,
dan tidak ada pembengkakan atau tidak ada nyeri tekan.
e. Mata
Kebersihan mata: mata tanpak bersih, gangguan pada mata: mata berfungsi dengan
baik, pemeriksaan konjungtiva: anemis atau ananemis, sclera biasanya putih,
pupil: isokor atau anisokor dan kesimetrisan mata: mata simetris kiri dan
kanan dan ada atau tidaknya massa atau nyeri tekan pada mata.
f. Telinga
Fungsi pendengaran: biasanya berfungsi dengan baik, bentuk telinga simetris
kiri dan kanan, kebersihan telinga.
g. Hidung
Kesimetrisan hidung: biasnya simetris, kebersihan hidung, nyeri sinus, polip, fungsi
pembauan dan apakah menggunakan otot bantu pernapasan.
h. Mulut dan Gigi
Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum saat batuk atau
tidak, keadaan bibir, keadaan platum, kelengkapan gigi, dan kebersihan gigi.
i. Leher
Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas atau tidak, ada atau tidak
pembesaran kelenjer thyroid, ada atau tidaknya pembesaran vena juguralis
dan kelenjer getah bening.
j. Thorax
1) Paru-paru
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi napas cepat,
irama, kedalamannya pernapasan cuping hidung,
Palpasi : Adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan kanan.
Auskultasi : Suara napas ronchi (nada rendah dan sangat kasar terdengar baik
saat inspirasi maupun saat ekspirasi).
Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang lebih
padat atau konsolidasi paru- paru seperti pneumonia.
2) Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak atau tidak.
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan) dan ada
atau tidaknya nyeri tekan.
Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang
padat seperti pada daerah jantung).
Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II (terdengar bunyi
lub dub lub dub) dalam rentang normal.
 3) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau tidaknya
lesi, ada atau tidaknya stretch mark.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5- 30 x/ menit).
Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan).
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan hepar.

k. Ekstremitas
Atas yaitu terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas atas.
Bawah yaitu ada atau tidaknya gangguna terhadap ekstremitas
bawah seperti kelemahan. Penilaian Kekuatan Otot mempunyai skala ukur yang
umumnya dipakai untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan
selain mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat apakah ada
kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau sebaliknya apakah
terjadi perburukan pada penderita.
l. Genetalia
Terpasang kateter atau tidak, kebersihan genetalia juga dikaji
m. Integument
Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.
4. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan, hasil dan
satuanya. Pemeriksaan penunjang diantaranya: pemeriksaan laboratorium, foto
rotgen, rekam kardiografi, dan lain-lain (Rohman & Walid, 2010).
5. Terapi
Pada therapy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan cara pemberian,
secara oral, parental dan lain-lain.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah : pernyataan yang jelas singkat dan pasti tentang masalah
pasien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan.
Kemungkinan Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas: spasme

jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi

bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen

darah.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory: tirah baring atau

imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak seimbangan suplai O2 dengan kebutuhan.

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat

toksin bakteri dan rasa sputum.

5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

6. Resiko kekurangan volume cairan dengan intake oral tidak adekuat, takipneu,

demam, kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan mekanisme pengaturan.

7. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan apnea: ansietas, posisi

tubuh, deformitas dinding dada, gangguan kognitif, keletihan hiperventilasi,

sindrom hipovnetilasi, obesitas, keletihan otot spinal.

C. Intervensi
NO DIAGNOSA
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan obstruksi jalan nafas:
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas
Batasan karakteristik :
- Tidak ada batuk
- suara nafas tambahan
- perubahan frekuensi nafas.
- perubahan irama nafas
- sianosis
- kesulitan berbicara/ mengeluarkan
suara
- penurunan bunyi nafas
- dispnue
- sputum dalam jumlah berlebihan.
- batuk yang tidak efektif. -
Gelisah.
Faktor-faktor yang berhubungan
- Lingkungan.
- Obstruksi jalan nafas. - Fisiologis
NOC NIC
Respiratory status Airway Suction. kebutuhan oral / tracheal
- suctioning
Setelah dilakukan tindakan - keperawatan Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
3 x 24 jam bersihan jalan napas tidak suctioning
efektif teratasi - dengan kriteria hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- suctioning.
- Mendemontrasikan Minta klien nafas dalam sebelum suction
batuk efektif dan suara dilakukan
nafas bersih,tidak ada sianosis dan Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
dyspneu (mampu mengeluarkan memfasilitasi suksion nasotrakeal
sputum, mampu bernafas Gunakan alat yang steril setiap melakukan
dengan mudah, tidak ada pursed lips) tindakan
- Menunjukan jalan nafas yang paten Monitor status oksigen pasien
(klien tidak merasa tercekik, irama Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
nafas, frekuensi pernafasan dalam pasien menunjukan bradikardi, peningkatan
rentang normal, tidak ada suara saturasi O2, dll
nafas abnormal) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
- Mampu mengidentifikasikan dan thurst bila perlu.
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan gangguan kapasitas pembawa
oksigen darah.
Batasan karakteristik :
 Diaphoresis.
 Dispnea
 Gangguan penglihatan.
 Gas darah arteri abnormal.
 Gelisah
 Hiperkapnia.
 Hipoksemia.
 Hipoksia.
 Iritabilitas.
 Napas cuping hidung.
 Penurunan karbon dioksida.
 Pola pernapasan abnormal (mis.,
kecepatan, irama, kedalaman).
 Sakit kepala saat bangun.
 Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman).
Factor yang berhubungan
 Ketidakseimbangan ventilas
perfusi
 Perubahan membrane alveolar-
kapiler
Respiratory Status: Gas exchange.
Keseimbangan asam basa, elektroda.
Respiratory Status: Ventilation. Vital Sign
Status.
-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selam 3 x 24 jam diharapkan gangguan
pertukaran gas teratasi dengan kriteria
hasil:
 Mendemontrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat.
 Memelihara kebersihan paruparu
dan bebas dari tanda-tanda distress
pernafasan.
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips).
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
 Pasang mayo bila perlu.
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
 Keluarkan secret dengan batuk atau
suction.
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan.
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2.
 Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostals.
 Monitor suara nafas, seperti dengkur.
 Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi.
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
status mental.
 Observasi sianosis khususnya membrane
mukosa.
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Energy consevation Airway tolerance
isolasi respiratory: tirah baring atau
imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan
seimbangan suplai O2 dengan kebutuhan. selama 3 x 24 jam diharapkan intoleransi
Batasan karakteristik :
 Dispnea setelah beraktivitas.
 Keletihan.
 Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas.
 Perubahan EKG (mis; aritmia,
abnormalitas konduksi, iskemia).
 Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas.
 Respons tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas.
Factor yang berhubungan :
 Gaya hidup kurang gerak.
 Imobilitas
 Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
 Tirah baring lama.
aktivitas teratasi dengan kriteria hasil:
 Berpatisipasi dalam aktifitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR.
 Mampu melakukan aktifitas sehari
(ADLs) secara mandiri
 Tanda tanda vital normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah: dengan atau
tanpa bantuan alat
 Status kardiopulmunari adekuat
 Sirkulasi status baik Status
respirasi: pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
Activity Therapy.
 Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitas
medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
 Bantu klien untuk mengindentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengindentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasikan
aktivitas yang sesuai
 -Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif
 Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual
4 Nutritional status : food and fluid Intake
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin
bakteri dan rasa sputum.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal.
 Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva
pucat. - Kelemahan otot yang
digunakan untuk menelan/
mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut.
 Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan.
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa.
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan.
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Nutritional status : nutrient intake Weight
kontrol.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam diharapakan ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi dengan kriteria hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang di butuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung
 tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah di
konsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaiamna membuat
catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  Keengganan untuk makan.
5  Kram pada abdomen.
 Tonus otot jelek.
Thermoregulation
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
 Kurang berminat terhadap makanan. x 24 jam diharapkan hipertermia teratasi
 Diare dan atau steatorrhea. dengan kriteri hasil :
Hipertermi berhubungan dengan proses  Suhu tubuh dalam rentang normal.
infeksi.  Nadi dan RR dalam rentang
Fever treatment.
normal.
Batasan karakteristik :  Monitor suhu sesering mungkin.
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Akrosianosis - Bradikardia. dan tidak ada pusing.  Monitor tekanan darah, nadi dan RR.
 Dasar kuku sianotik.  Monitor intake dan out put.
 Hipertensi.  Berikan anti piretik.
 Hipoglikemia.  Kompres pasien pada lipatan paha dan
 Hipoksia. aksila.
 Kulit dingin.  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
 Menggigil. hipotermi.
 Pengisian ulang kapiler lambat.  Tingkat kan intake cairan dan nutrisi
 Peningkatan komsumsi oksigen.
Peningkatan laju meta bolik.
 Penurunan kadar glukosa darah.
 Penurunan ventilasi.
 Piloereksi.
 Takikardia.
 Vasokonstriksi perifer.

Factor yang berhubungan dengan:

  Agens farmaseutikal.
6  Berat badan ekstrem
 Ekonomi rendah
Resiko kekurangan volume cairan dengan
intake oral tidak adekuat, takipneu, demam,
kehilangan volume cairan secara aktif,
kegagalan mekanisme pengaturan.
Factor resiko :
 Kehilangan volume cairan aktif.
 Kurang pengetahuan.
 Penyimpangan yang mempengaruhi
absorbs cairan.
 Penyimpangan yang mempengaruhi
akses cairan.
 Penyimpangan yang mempengaruhi
asupan cairan
 Kehilangan berlebihan melalui rute
normal (mis., diare).
 Berat badan ekstrem.
 Factor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan (mis., status
7 Hypovolemia management.
- Fluid balance.
- Hydration.
- Nutritional status : food and fluid.
- Intake
Setelah melakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam diharapkan resiko kekurangan
volume cairan teratasi dengan kriteria
hasil :
Fluid management.
 Mempertahankan urine output
 Pertahankan catatan intake dan output yang
sesuai dengan usia dan BB.
adekuat.
 TTV dalam batas normal.
 Monitor status hidrasi (kelembaban
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
 Elastisitas turgor kulit baik,
darah ortostatik), jika diperlukan.
membrane mukosa lembab, tidak
 Monitor vital sign.
ada rasa haus yang berlebihan.
 Monitor masukan makanan/cairan dan
hitung intake kalori harian.
 Kolaborasikan pemberian cairan IV.
 Monitor status nutrisi.
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan.
 Dorong penggantian nesogatrik sesuai
output. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan.
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar).
 hipermetabolik).
 Kegagalan fungsi regulator.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam diharapkan ketidakefektifan pola
nafas teratasi dengan kriteria hasil :
Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan apnea: ansietas, posisi tubuh,
deformitas dinding dada, gangguan koknitif,
keletihan hiperventilasi, sindrom
hipovnetilasi, obesitas, keletihan otot spinal
Batasan karakteristik :
 perubahan kedalaman pernapasan
 perubahan ekskursi dada.
 Bradipsnue.
 penurunan tekanan ekspirasi.
 penurunan ventilasi semenit.
 penurunan kapasitas vital.
 peningkatan diameter anterior-
posterior.
 Dispnue
 Ortopnue
- Respiratory status
- airway patient
- Vital sign status.
 Mendemontrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi.
 Monitor status cairan termasuk intake dan
ouput cairan.
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit.
 Monitor tanda vital.
 Monitor berat badan.
 Dorong pasien untuk menambah intake
oral
 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thurst bila perlu.
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Indentifikasikan pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 keluarkan secret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan pelembab udara kasa basah
Nacl lembab
  Fase ekspirasi memanjang  Atur intake untuk cairan
 Pernapasan bibir mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2
Faktor-faktor yang berhubungan  Pertahankan jalan nafas yang paten
 ansietas
 posisi tubuh
 deformitas tulang
 keletihan
 gangguan musculoskeletal
 kerusakan neurologis
 imaturasi neurologis
 obesitas
 nyeri
D. Implementasi
Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan (intervensi). Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi.
Tujuan implementasi adalah melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk
selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang
singkat, mempertahankan daya tahan tubuh, mencegah komplikasi, dan menemukan
perubahan sistem tubuh.

E. Evaluasi
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada
status kesehatan klien. Evaluasi adalah proses penilaian, pencapaian, tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan (Muttaqin, 2010).
 DAFTAR PUSTAKA

LeMone, P., Burke, M.K., dan Bauldoff. G. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Vol 4. Ed Ke-5. Jakarta: EGC.

Muttaqin ,Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta:
Salemba Medika
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa Medis &
Nanda NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian RI Tahun 2013. Diakses di
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesda s%20.2013.pdf.

Robinson & Saputra. 2014. Buku Ajar Visual Nursing (Medica-Bedah). Jilid 1. Jakarta:
Binarupa Aksara Publisher.

Zul, Dahlan. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Ed ke-VI. Jakarta: EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

DIAGNOSA PNEUMONIA DI RUANG KASUARI

RSUD BALI MANDARA

Oleh :

WAHYU NURHADI PRATOMO

C2221107

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI

2020/2021
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG KASUARI RSUD BALI MANDARA
TANGGAL 26 APRIL 2021

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 25 April 2021
B. Tanggal Pengkajian : 26 April 2021
C. Jam Pengkajian : 10:00
D. CM : 06.41.04
E. Sumber Data : Pasien dan Keluarga
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. M
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Br. Dinas Menanga Kangin
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. S

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Br. Dinas Menanga Kangin

Status Pernikahan : Menikah

Hub. Dengan PX : Anak Kandung

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Sesak Nafas
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Sesak Nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bali Mandara diantar keluarga pada tanggal 25 april
2021 dengan keluhan sesak, sesak dirasakan dari tgl 23 April 2021 memberat pada
saat pasien mengalami batuk. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, dahak kental
terkadang susah untuk dikeluarkan. Demam, mual (-), muntah (-), nafsu makan
menurun. Saat dilakukan pengkajian di IGD pada tgl 25 April 2021 didapatkan pasien
tampak lemas, kesadaran composmentis GCS : E4V5M6. TD : 112/70 mmHg, Nadi :
86 x/mnt, R : 26 x/mnt, Suhu : 38,1 °C, SpO2 : 95% dengan NRM 15lpm, AEWS : 6.
Di IGD pasien dipasang infus dengan IVFD NaCl 0,9% 20tpm, diberikan nebul
combivent 2 resp + pulmicor 2 resp, pemberian terapi Levofloxacin 750mg IV. Pasien
juga dilakukan pemeriksaan rontgen, laboratorium serta dilakukan swab PCR. Setelah
kondisi pasien sudah stabil pasien selanjutnya dipindahkan ke ruang KASUARI. Saat
di ruang KASUARI pasien dipasang monitor dan didapatkan pengkajian pasien
mengeluh sesak, batuk (+), dahak (+), TD : 130/78 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, Suhu :
37,6 °C, R : 28x/mnt, SpO2 : 96 % dengan NRM 15lpm.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sesak seperti saat
ini, biasanya pasien hanya batuk biasa. Pasien sebelumnya tidak pernah masuk rumah
sakit, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, asma
maupun DM. Pasien juga tidak mempunyai Riwayat penyakit menular.
 4. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap oabat maupun
makanan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga psien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit sesak
seperti yang diderita pasien saat ini. Di keluarga juga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti hipertensi, asma maupun DM. Dalam keluarga juga tidak
ada yang menderita penyakit menular seperti hepatitis maupun HIV AIDS.
6. Genogram

Keterangan Genorgam

: Perempuan : Menikah
: Keturunan
: Laki-laki
: Laki-laki Meninggal : Tinggal satu rumah

: Perempuan Meninggal : Pasien (Tn. M)

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan
lingkungan rumah dan kebersihan diri dengan mandi 2x sehari,
menggunakan masker jika berpergian. Jika pasien mengalami
sakit biasanya pasien akan dibawa ke puskesmas dekat
rumahnya.
 Saat Sakit : Pasien mengatakan kurang mengerti dengan penyakit dirinya
saat ini. Pasien dan keluarga percaya bahwa ini merupakan
penyakit medis dan selama sakit pasien dilap 2x sehari dibantu
oleh perawat.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan terbiasa makan 2-3x dalam sehari dengan
komposisi nasi, lauk dan sayur. Pasien mengatakan jika ada
makanan lain di rumah seperti roti, buah pasien biasa untuk
mengkonsumsinya. Pasien tidak memiliki alergi atau pantangan
dalam makanan, pasien baiasanya minum air putih 2 gelas ukuran
sedang setelah makan dan terkadang tiap pagi mengkonsumsi
kopi. BB : 50kg TB : 158cm
Saat Sakit : Pasien mengatakan mual (-), muntah (-), nafsu makan
menurun. Pasien makan 3x dalam sehari dengan diet dari RS
berupa nasi tim dengan lauk dan sayur yang sudah disediakan.
Pasien hanya mampu menghabiskan ½ dari porsi makanan RS,
pasien makan snack yang didapatkan dari RS. Pasien hanya
minum air putih dan susu yang di dapatkan dari rumah sakit.
IVFD NaCl 0,9% 20tpm.
3. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit : pasien mengatakan dapat melakukan naktivitas secara mandiri
Saat Sakit :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total

1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasa tidur malam dari jam 21:00
dan bangun paginya jam 06:00. Pasien jarang untuk
 tidur pada siang hari, pasien tidak mengalami gangguan
tidur
Saat Sakit : Pasien mengatakan selama di rumah sakit susah untuk
tidur nyenyak karena terkadang merasa sesak nafas
maupun batuk. Pasien juga merasa gelisah dan susah
tidur karena mendengar suara alat yang sering bunyi di
ruangan.
5. Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak terbiasa BAB tiap hari, pasien biasa
BAB 2-3 hari sekali dengan konsistensi lembek, darah (-),
lendir (-), warana kecoklatan. Pasien mengatakan BAK banyak
dan sering dengan warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat
BAK.
Saat Sakit : Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien
menggunakan pampers untuk BAK, tidak ada nyeri saat BAK.
Pasien mengatakan belum BAB selama di rawat di rumah sakit.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mengenali dirinya sebagai seorang suami
dan bapak dari 4 orang anaknya serta sebagai seorang kakek
untuk cucu-cucunya. Pasien mengatakan merasa senang bisa
kumpul dengan keluarga di usia yang sudah tua.
Saat Sakit : Pasien mengatakan selama di rumah sakit merasa jenuh karena
tidak bisa bersama-sama dengan cucu dan anaknya seperti di
rumah.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan berperan sebagai seorang bapak dan kakek
untuk cucunya. Pasien sudah tidak bekerja lagi dan sekarang
pasien bergantung dari anaknya yang no 2. Pasien mengatakan
kadang-kadang masih keluar sampai pos kambling depan
rumahnya untuk sekedar mengobrol dengan orang-oarang
seumurannya.
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat ini dirinya hanya bisa istrahat dan
diam di rumah sakit dulu sampai sembuh. Di rumah sakit pasien
 kadang-kadang mengobrol dengan anaknya yang menunggunya
di rumah sakit atau dengan perawat yang bertugas.

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dirinya adalah seorang suami yang sudah
menikah puluhan tahun dengan istrinya. Pasien mengatakan
sudah tidak melakukan hubungan suami istri dengan istrinya.
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat ini pasien lemas dan hanya bisa
berbaring ditempat tidur serta pasien sudah lama
9. Manajemen Koping
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika mengalami masalah dirumah
biasanya pasien akan melakukan diskusi dengan istri dan anak
untuk menyelesaikannya.
Saat Sakit : Pasien mengatakan untuk masalah kesehatannya saat ini
pasien menyampaikannya kepada anaknya.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan memahami dan sadar penuh, pasien
terbiasa berbicara menggunakan bahasa daerah bali. Pasien
menggunakan kaca mata.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah status mentalnya.
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan beragama Hindu, pasien tetap
sembahyang di pura maupun di rumah saat ada acara
keagamaan.
Sakit : Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien hanya bisa
berdoa di tempat tidur agar dirinya cepat sembuh dan pulang.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 131/63 mmHg
Suhu : 38 °C
Nadi : 80 x/mnt
RR : 28 x/mnt
 SpO2 : 95 %
2. Kesadaran : composmentis
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : 0
Lokasi nyeri : -
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB: 50kg TB: 158cm
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain :……………………………………………………
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :……………………………………………………
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain :……………………………………………………
b. Rambut
 Warna : Rambut hitam dan sudah terdapat uban
 Distribusi rambut : Rambut tebal pendek, tidak terdpat kerontokan
 Kelainan : Tidak ada
c. Mata
 Penglihatan : Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :…………………………………………………….
 Sklera : Ikterik Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
 Pupil : Isokor Anisokor
 Midriasis Katarak
 Kelainan : Tidak ada
 Data tambahan : ………………………………………………………...
……………………………………………………………………….……
d. Hidung
 Penghidu : Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip: Tidak tampak adanya secret maupun darah
 Tarikan cuping hidung : Ya Tidak
Lain-lain:…………………………………………….………………..
e. Telinga
 Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain :…………………………………………… ………………

 Skret/ cairan/ darah : Ada Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya Tidak
 Lesi : Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis : Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi : 80x/menit
2. Kekuatan : Kuat Lemah
 3. Irama : Teratur Tidak

4. Lain-lain:………………………………………

 I : Tampak simetris kiri dan kanan, Ichtus cordis tampak jelas, tidak
terdapat lesi.
P : Tidak ada nyeri tekan, ichtus cordis teraba.
P : Terdengar bunyi pekak
A : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (dup dan lup)
 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur Tidak
2. Kualitas : Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada Tidak

 I : Tidak tampak adanya lesi, tampak adanya retraksi otot dada
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa atau benjolan, fremitus
traktil terasa bergetar pada bagian kiri dan kanan.

P : Terdengar bunyi redup

A: Terdengar suara nafas tambahan ronchi

i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada : 8.x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

 Kembung : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada Tidak ada
  I : Tampak tampak simetris kiri dan kanan, perut klien tampak datar,
tidak tampak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada abdomen, warna kulit
abdomen sama dengan kulit yang lain.
A : Bising usus 8 x/mnt
P : Terdengar suara timpani
P : Hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.

j. Genetalia
 Pimosis : Ya Tidak
 Alat bantu : Ya Tidak
 Kelainan : Tidak Ya, berupa………………………
k. Kulit
 Turgor : Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
 Warna kulit : Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 555 555

555 555

 ROM : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : Hangat Dingin
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
 Edema : Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain:…………………………………………………………….

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………
n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI

WBC 10.07 10ˆ3/uL 4.10 – 11.00

RBC 4.50 10ˆ6/uL 4.50 – 5.90
HGB 13.6 g/dL 13.5 – 17.5
HCT 40.4 % 40.0 – 52.0
MCV 91.2 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.8 pg 26.0 – 34.0
MCHC 32.7 g/dL 32.0 – 36.0
PLT 244 10ˆ3/uL 150-440
RDW-SD 44.3 fL 37.0 – 54.0
RDW-CV 13.2 % 11.6 – 14.6
PDW 9.2 fL 9.0 – 17.0
MPV 9,2 fL 19.0 – 13.0
P-LCR 17.6 % 13.0 – 43.0
PCT 0.22 % 0.15 – 0.50
NEUT # 5.84 10ˆ3/uL 1.50 – 7.00
LYMPH # 2.51 10ˆ3/uL 1.00 – 3.70
MONO # 0.70 10ˆ3/uL 0.00 – 0.70
EOS# 0.00 10ˆ3/uL 0.00 – 0.40
BASO# 0.02 10ˆ3/uL 0.00 – 0.10
NEUT% 64.4 % 50.0 – 70.0
LYMPH% 27.7 % 25.0 – 40.0
MONO% 7.7 % 2.0 – 8.0
 EOS% 0.0 % 2.0 – 4.0
BASO% 0.2 % 0.0 – 1.0
NRBC# 0.0 10ˆ3/uL
NRBC% 0 %
IG# 0.04 10ˆ3/uL 0.00 – 7.00
IG% 0.4 % 0.0 – 72.0
NLR 2.3 < 3.13
GLUKOSA DARAH

Glukosa Darah Sewaktu 125 mg/dL 70 - 140

FAAL GINJAL

Ureum 30 mg/dL < 50

Kreatinin Serum 0.89 mg/dL 0.6 – 1.2
ANALISA GAS
DARAH
7.477 7.35 – 7.45
pH 149 mm Hg 80 – 100
pO2 36.2 mm Hg 35 – 45
pCO2 26.9 mmol/L 22 – 26
HCO3 99 % 95 – 100
SO2 3 mmol/L (-2) – (+2)
Be

 Rontgen
Kesan :
Pneumonia dengan nobs. hiperinflasi paru
Besar jantung normal

 Lain-lain
Hasil swab PCR : Negatif SARS-CoV2
o. Terapi Medik
Tanggal : 26 April 2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Untuk menggantikan cairan IVFD
tubuh yang hilang dan
menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
Mempermudah dalam
pemberian obat injeksi
lainnya.
2 Levofloxacin 1x750mg Obat antibiotic yang IV
berfungsi untuk membantu
mengobati penyakit akibat
infeksi bakteri
3 Metilprednisolon 3x40mf Obat untuk mengatasi IV
penyakit yang menyebabkan
peradangan
4 Pantoprazol 2x40mg Obat untuk meredakan IV
keluhan dan gejala akibat
peningkatan asam lambung
serta digunakan untuk
melindungi lapisan lambung.
5 Combivent 4x1resp Untuk meredakan dan Nebul
mencegah munculnya gejala
akibat penyempitan saluran
pernafasan dan mampu
mengencerkan dahak
6 Pulmicort 4x1resp Untuk meredakan dan Nebul
mencegah gejala seperti
sesak serta mampu untuk
mengencerkan dahak.
7 Ondancentron 3x4mg Digunakan untuk mencegah IV
(K/P) serta mengobati mual muntah
yang disebabkan oleh efek
samping obat.
8 Paracetamol 3x1gr Digunakan untuk mengobati IV
(K/P) demam.
 9 Zinc 1x10mg Digunakan untuk PO
memperkuat sistem
kekebalan tubuh.
10 Mekobalamin 3x1amp Untuk mengatasi kekurangan IV
B12 dan membantu
memenuhui nutrisi tubuh
yang kurang

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M No RM : 06.41.04
Umur /JK : 70th/L Dx Medis : Pneumonia
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 26 April DS : Invasi saluran nafas Ketidakefektifan

2021 atas bersihan jalan
 Pasien mengatakan sesak
nafas
nafas
 Pasien mengeluh batuk
Kuman berlebihan di
serta dahak susah untuk
bronkus
dikeluarkan
DO :

 Tampak adanya retraksi Produksi sputum

otot dada saat bernafas meningkat

 Pasien tampak susah

mengeluarkan dahak
 Terdengar suara nafas Akumulasi secret di

tambahan ronchi bronkus

 Nafas tampak dangkal dan

cepat
 pasien tampak terpasang
NRM 15lpm
  TTV
TD : 131/63 mmHg
Suhu : 38 °C
Nadi : 80 x/mnt
RR : 28 x/mnt
SpO2 : 95 %

DS : Hipertermia

2 26 April  Pasien mengatakan Invasi saluran nafas

2021 badannya teraba hangat atas

 Pasien mengatakan lemas

DO :
Infeksi saluran nafas
 Akral teraba hangat
 Pasien tampak lemas
 WBC : 10.07 Peradangan
 TTV :
TD : 131/63 mmHg
Suhu : 38 °C Peningkatan suhu
Nadi : 80 x/mnt tubuh
RR : 28 x/mnt
SpO2 : 95 %

DS : Ketidakefektifan
26 April pola nafas
3  Pasien mengatakan sesak
2021 Infeksi saluran
nafas pernafasan
 Pasien mengeluh batuk
DO :

Dilatasi pembuluh
 Tampak adanya retraksi darah
otot dada saat bernafas
 Pola Nafas tampak dangkal
dan cepat Eksudat masuk ke

 Pasien tampak terpasang alveoli

NRM 15lpm
 TTV
TD : 131/63 mmHg Edema alveoli

Suhu : 38 °C
Nadi : 80 x/mnt
Tekanan dinding paru
RR : 28 x/mnt
meningkat
SpO2 : 95 %

Pemenuhan paru
menurun
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Dx Tgl Tgl
Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep

1 26 April Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

2021 dengan obstruksi jalan nafas : peningkatan
produksi secret yang berlebihan ditandai dengan
pasien mengatakan sesak dan batuk serta dahak
yang susah keluar, terdengar suara nafas tambahan
ronchi, RR : 28x/mnt, Spo2 : 95%, pasien tampak
terpasang NRM 15lpm

26 April Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

2 2021 peningkatan tekanan dinding paru ditandai dengan
pasien mengeluh sesak, tampak adanya retraksi
otot dinding dada saat bernafas, RR : 28 x/mnt
dengan Spo2 95%, pasien terpasang NRM 15lpm,
pola nafas tampak dangkal dan cepat

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

3 26 April ditandai dengan pasien mengatakan badannya
2021 terasa hangat, Suhu 38°C, WBC : 10.07
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

.
Tang Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
gal Dx

Senin, I Respiratory status  Beri posisi semi fowler  Membantu

26 bernapas dan
Setelah dilakukan tindakan ekspansi dada serta
April
- keperawatan 3 x 24 jam ventilasi lapang
2021 bersihan jalan napas tidak paru
efektif teratasi dengan
kriteria hasil :  Mengetahui adanya
 Auskultasi suara nafas
perubahan fungsi
 Mendemontrasikan catat adanya suara nafas
respirasi melalui
batuk efektif dan tambahan
suara nafas
suara
bersih,tidak ada
sianosis dan dyspneu  Meningkatkan
(mampu  Lakukan fisioterapi
mobilisasi sekresi
mengeluarkan dada
yang mengganggu
sputum, mampu oksigenasi
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
 Ajarkan batuk efektif  Membantu dalam
 Menunjukan jalan mengeluarkan
nafas yang paten secret yang
(klien tidak merasa menumpuk
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan  Kolaborasi dalam  Memenuhi
dalam rentang pemberian oksigen kebutuhan oksigen
normal, tidak ada
suara nafas  Kolaborasi dengan tim  Bronkodilator
abnormal) medis dalam pemberian meningkatkan
  Mampu nebulizer diameter
mengidentifikasikan percabangan
dan mencegah faktor trakeobronkial,
yang dapat sehingga
menghambat jalan menurunkan
nafas. tahanan terhadap
aliran udara

Senin, II - Respiratory status  Monitor tanda-tanda  Mengumpulkandan

26 - airway patient vital menganalisa data
April - Vital sign status. pernafasan dan
2021 suhu tubuh untuk
menentukan dan
Setelah dilakukan mencegah
tindakan keperawatan 3 x komplikasi
24 jam diharapkan
ketidakefektifan pola  Membantu
nafas teratasi dengan  Posisikan pasien untuk bernapas dan
kriteria hasil : ekspansi dada serta
memaksimalkan
ventilasi lapang
ventilasi paru
 Mendemontrasika
n batuk efektif
dan suara nafas  Auskultasi suara nafas,  Mengetahui adanya
yang bersih, tidak catat adanya suara perubahan fungsi
ada sianosis dan tambahan respirasi melalui
dyspneu (mampu suara nafas
mengeluarkan
sputum, mampu
 Ajarkan teknik  Meningkatkan
bernafas dengan
bernafas dan relaksasi pengetahuan dan
mudah, tidak ada menstabilkan pola
pursed lips) yang benar nafas
 Menunjukkan
jalan nafas yang  Membantu
 Kolaborasi dalam
paten (klien tidak pemenuhan oksigen
pemberian oksigen
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
 nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi

Senin, III Thermoregulation  Monitor tanda-tanda  Mengetahui

26 vital perubahan tanda
April vital pada pasien
2021 Setelah dilakukan
 Anjurkan pasien  Membantu
tindakan keperawatan 3 x
memakai pakaian yang mempermudah
24 jam diharapkan
tipis penguapan panas
hipertermia teratasi
dengan kriteri hasil :
 Anjurkan pasien untuk  Mencegah
banyak minum terjadinya dehidrasi
 Suhu tubuh dalam
sewajktu panas
rentang normal.
 Nadi dan RR  Mempercepat
dalam rentang  Beri kompres hangat di dalam penurunan
normal. lipatan paha, ketiak produksi panas
 Tidak ada
perubahan warna
 Kolaborasi dalam  Membantu dalam
kulit dan tidak ada pemberian antipiretik proses penurunan
pusing. panas
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx

Selasa II, 09:00  Memonitor tanda-tanda DS : pasien mengtaakan

, 27 III vital sesak (+), batuk (+),
April dahak (+)
2021
DO : tampak retraksi otot
dada, TD : 128/75
mmHg, Nadi : 88 x/mnt,
R : 26x/mnt, Suhu :
37.9°C, Spo2 : 97%
dengan NRM 15lpm

III DS : pasien mengatakan

09:20
 Melakukan kolaborasi badan terasa hangat
dalam pemberian obat
DO : obat paracetamol
paracetamol 1gr IV
masuk, reaksi alergi (-)

I,II
DS : pasien mengatakan
 Memberikan posisi semi
 09:50 fowler nyaman dengan posisi
yang diberikan, sesak (+)

DO : pasien tampak
nyaman

II,
DS : pasien mengtakan
III  Mengukur TTV pasien
11:00 sesak (+)

DO : retraksi otot dada

(+), TD : 127/78 mmHg,
Nadi : 80 x/mnt, R : 26
x/mnt, SpO2 : 98%, Suhu
37,7°C

DS : px mengatakan
 Memberika kompres merasa nyaman diberikan
III
11.20 hangat kompres

DO : px tampak nyaman

DS : px mengatakan
I  melakukan kolaborasi nyaman, batuk (+)
12:00
dalam pemberian
nebulizer DO : pasien tampak
batuk, obat nebul sudah
diberikan

DS : pasien mengatakan
I  Melakukan fisioterapi
batuk (+)
12:30
dada
DO : pasien tampak
 batuk dan berusaha
mengeluarkan dahak

DS : pasien mengatakan
I
paham tentang batuk
13:00 efektif

 Mengajarkan batuk efektif DO : px tampak mau

mengikuti latihan batuk
efektif dan mampu
mengeluarkan dahak

II DS : pasien mengatakan
mengerti dan akan
13:40
 Mengajarkan teknik nafas melakukan tiap merasa
dalam sesak

DO : px tampak mau
mengikuti teknik nafas
dalam yang diajarkan

DS : px mengatakan
I, II sesak (+)

Rabu, 15:00 DO : terdengar suara

28  Melakukan auskultasi ronvhi
April suara nafas paru
DS : px mengatakan
2021
batuk (+), sesak (+)
II,
DO : TD : 130/78
III
15:30 mmHg, R : 25x/mnt, N :
 Mengukur TTV pasien
79 x/mnt, S : 37,5°C,
Spo2 : 98%
III DS : pasien mengatakan
merasa lebih nyaman

DO : px minum air putih

15:40  Menganjurkan pasien
± 200cc
untuk minum air putih
yang cukup
I, II
DS : pasien tampak
16:00 nyaman, sesak (+)

 Melakukan kolaborasi DO : oasien terpasang

dalam pemberian oksigen : NRM 10lpm
NRM 10lpm
DS : pasien mengatakan
II \
nyaman
16:15
DO : px tampak nyaman
 Mengajarkan teknik nafas dan mampu melakukan
dalam nafas dalam secara
mandiri
I
DS : px mengatakan
18:00 batuk

DO : px tampak batuk
 Melakukan kolaborasi
dan berusaha
dalam pemberian
mengeluarkan dahak
nebulizer
DS : px mengatakan
I dahak mau keluar

18:30 DO : px tampak batuk

dan mampu
 Melakukan fisioterapi mengeluarkan dahak
dada
DS : px mengatakan
I dahak mau keluar

DO : px tampak mampu
 18:45 batuk secara benar dan
mampu mengeluarkan
 Mengajarkan batuk efektif
dahak

DS : px mengatakan
II sesak berkurang, batuk
III (+)
19:10
DO : TD : 130/73
mmHg, Nadi : 77 x/mnt.
 Mengukur TTV pasien
R : 24 x/mnt, Suhu 37°C,
Spo2 : 98%

DS : px tampak nyaman,
sesak berkurang, batuk
I, II
Kamis 21:00 (+)
29
DS : px mengatakan
April
sesak (+), batuk (+)
2021
 Memberika posisi semi
II, DO : TD : 130/78
21:30 fowler
III mmHg, N : 80x/mnt, R :
24x/mnt, Suhu 36,8°C,
 Mengukur TTV pasien Spo2 : 98x/mnt

DS : px mengatakan
I, II nyaman
21:40
DO : pasien terpasang
SM 8lpm

DS : px mengatakan
 Melakukan kolaborasi
sesak (+), batuk (+)
dalam pemberian oksigen
I dahak mau keluar
 22:00 DO : px tampak batuk,
dahak (+)
 Melakukan kolaborasi
dalam pemberian terapi DS : px mengatakan
I
nebulizer dahak mau keluar
22:30
DO : px tampak batuk
dan dahak keluar

 Melakukan fisioterapi DS : px mengatakan

dada nyaman

DO : px tampak minum
III 22:40
±250cc

 menganjurkan minum air DS : px mengatakan

putih yang banyak sesak berkurang, batuk
(+)
Jumat II, 05:00
30 III DO : retraksi otot dada
April (+), nafas dangkal cepat,
2021 TD : 128/70mmHg, Nadi
 Mengukur TTV pasien : 80x/mnt, R : 24x/mnt,
Spo2 : 97%, Suhu 36,7°C

DS : px tampak nyaman

DO : px tampak batuk,
I
06:00 dahak (+) mau keluar

DS : px tampak nyaman
 Melakukan kolaborasi
I, II
07:15 dalam pemberian DO : pasien tampak
nebulizer nyaman
 II  Memberikan posisi semi DS : px mengatakan
fowler merasa nyaman, sesak
07:30
berkurang

DO : px tampak nyaman
dalam teknik nafas dalam
 Mengajarkan teknik nafas
dalam

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal

I Jumat, I 08:00 S : px mengatakan sesak berkurang, batuk (+),

30 April dahak (+) sudah mulai bisa untuk dikeluarkan.
2021
O : retraksi otot dada (+)
TTV : TD : 128/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 36,7°C
SpO2 : 97%
Terdengar suara nafas tambahan ronchi, px
tampak batuk dengan dahak sdh mampu
dikeluarkan. Pola nafas dangkal dan cepat.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 S : px mengatakan sesak (+) berkurang, batuk (+)
Jumat,
30 April O : Tampak adanya retraksi otot dada saat
2 II 08:00
2021 bernafas, Pola Nafas tampak dangkal dan
cepat, Pasien tampak terpasang SM 8llpm

TD : 128/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 36,7°C
SpO2 : 97%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 III 08:00 S : pasien mengatakan demam (-), pasien

Jumat, mengatakan merasa nyaman
30 April O : akhral teraba hangat, pasien tampak nyaman
2021 TD : 128/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 36,7°C
SpO2 : 97%
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi