Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
TANGGAL 3-5 MEI 2021
DI RSUD BALI MANDARA
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 2/05/2021
B. Tanggal Pengkajian : 3/05/2021
C. Jam Pengkajian : 10.00 WITA
D. CM : 02.11.98
E. Sumber Data : Pasien dan keluarga
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Pulau Tarakan No. 14 Jimbaran
Status Pernikahan : Sudah Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. A

Umur : 33 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Pulau Tarakan No. 14 Jimbaran

Status Pernikahan : Sudah menikah

Hub. Dengan PX : Anak

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan tangan dan kaki kanannya pasien lemas sulit untuk di
gerakan
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya lemas sulit untuk digerakan dan
sulit untuk bicara

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan kepalanya pusing. Keluarga mengatakan pasien memiliki
tekanan darah tinggi dan riwayat hipertensi.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan pasien dulunya pernah di rawat sebelumnya dengan
keluhan yang sama. Kurang lebih sudah 6 bulan yang lalu. Keluarga mengatakan
tidak pernah berobat kembali. Keluarga tidak tau bagaimana merawat pasien yang
stroke. Keluarga mengatakan kebutuhan pasien di bantu oleh keluarga.

4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien dan tidak memiliki penyakit hipertensi, DM, maupun yang lainnya.
 6. Genogram

Keterangan Genorgam

= laki-laki = sudah meninggal

= perempuan = keturunan

= tinggal bersama = mengetahui pasien

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga mengatakan semenjak pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien
mengurangi mengkonsumsi makanan yang mengandung garam.
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien berupa
nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 6-5 gelas perhari (1500) berupa air
putih.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien hanya
makan 3-5 sendok setiap kali makan. Selama sakit pasien minum 4 gelas air putih.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Aktivitas dan latihan pasien sebagian besar di bantu oleh orang

4. Tidur dan Istirahat

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur pasien tercukupi, pasien biasanya dalam
sehari tidur 2-3 jam.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola tidurnya di
rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak waktunya untuk
istirahat.

5. Eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak berwarna
kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
b. Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk BAK pasien
terpasang kateter. Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc.

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu rumah tangga, pasien mengatakan
dirinya sabar dan mengenali siapa dirinya. Pasien mengatakan tidak pernah merasa
kurang percaya diri.
 7. Peran dan Hubungan Sosial
Peran pasien yaitu sebagai istri dan ibu rumah tangga yang setiap harinya mengurus
rumah dan menjaga cucunya. Hubungan dengan kelurga dan orang lain sangatlah
baik.
8. Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak lagi memikirkan kebutuhan seksualnya karna sudah
berumur. Pasien mengatakan sudah menopause.

9. Manajemen Koping
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh pihak keluarga
dan tidak terlepas juga berdiskusi dengan pasien

10. Kognitif Perseptual

Tidak ada masalah dengan kognitif perseptual pasien

11. Nilai dan Kepercayaan

Pasien sangat percaya akan adanya tuhan, pasien yakin dirinya akan cepat sembuh dan
bisa berkumpul dengan keluarganya lagi. Pasien tidak begitu mempunyai kepercayan
seperti tidak boleh memotong kuku disaat sakit atau semacamnya.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 180/100 mmHg
Suhu : 36,80C
Nadi : 60x/menit
RR : 22x/menit
2. Kesadaran: Composmentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri :-
 Lokasi nyeri :-
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB: 60 kg TB: 160 cm IMT: 23,43
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain :……………………………………………………
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :……………………………………………………
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain :……………………………………………………
b. Rambut
 Warna : Warna rambut hitam di selingi dengan uban
 Distribusi rambut : Distribusi rambut merata
 Kelainan : Tidak ada kelainan
c. Mata
 Penglihatan : Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :…………………………………………………….
 Sklera : Ikterik Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
 Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : ………………………………………………………...
d. Hidung
 Penghidu : Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip: Tidak ada darah maupun secret
 Tarikan cuping hidung : Ya Tidak
Lain-lain:…………………………………………….………………..
e. Telinga
  Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain : Tidak ada masalah

 Skret/ cairan/ darah : Ada Tidak

Bau:………………………. Warna: …………………….

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya Tidak
 Lesi : Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis : Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 60x/menit
2. Kekuatan : Kuat Lemah

3. Irama : Teratur Tidak

4. Lain-lain:………………………………………

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur Tidak

2. Kualitas : Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

 Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada Tidak

 I : Simetris, tidak ada jejas, lesi, warna kulit merata, ekspansi dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan abnormal

P : Suara sonor

A: Vesikuler

i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada: 10x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

 Kembung : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada Tidak ada
 I : Warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka
A: Terdengar suara persitaltik 10x/menit, terdengar dengan jelas

P : Terdengar suara tympani di semua kuadran abdomen

P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada massa dan benjolan yang
abnormal

j. Genetalia
 Pimosis : Ya Tidak
 Alat bantu : Ya Tidak
 Kelainan : Tidak Ya, berupa………………………
k. Kulit
 Turgor : Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah (Tidak ada)
 Warna kulit : Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 3333 5555
 3333 5555

 ROM : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : Tidak Ya, kanan
 Akral : Hangat Dingin
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
 Edema : Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain:…………………………………………………………….

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Tidak ada

n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium Nilai normal
HGB 15,9 g/dL 13.2-17.0 g/dL
WBC 10.45 4.10-10.90 10^3/uL
HCT 44.9 40.0-52.0 %
PLT 230 150-450 10^3/uL
SGOT 33 U/L 11-33 u/L
SGPT 20 U/L 11-50 u/L
Ureum 25 mg/Dl 6.0-23.0 mg/dL
Kreatinin 1.0 mg/dL 1.0 mg/dL
Na 140 mmol/L 136-145 mmol/L
Kalium 3.8 mmol/L 3,50-5,10 mmol/L
Chloride 110 mmol/ L 94-110 mmol/L
Glukosa 89 Mg/dL 70-140 Mg/dL
Glukosa 2jam PP 100 Mg/dL 80-140 Mg/dL
  Rontgen
CT Scan:
Tak tampak hematoma intracerebral
Atropi cerebral

Lain-lain
Tidak tampak ada kelianan
o. Terapi Medik
Tanggal : 3/5/2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. IVFD Ns 0,9 20 tpm Untuk menggantikan cairan IV
% tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
2. Acetosal 1x 80 mg Obat pengencer darah atau obat IV
yang digunakan untuk
mencegah penggumpalan darah
3. Citicoline 2x500 mg Untuk melindungi otak, IV
mempertahankan fungsi otak
secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang
rusak akibat cedera.
4. Drip Menurunkan tekanan darah IV
nicardipin 0,5 tinggi
meq titrasi up
target TD
systole 160
mmHg
5. Simvastatin 1x 10 mg Untuk menurunkan kadar IV
kolesterol dalam darah.
6. Omeprazole 1x40 mg Obat untuk mengatasi IV
gangguan lambung
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No RM : 290681
Umur /JK : 61 Tahun Dx Medis : SNH
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1. 3/5/2021 DS: - Pasien mengatakan Hipertensitroke non Ketidakefektifan

kepalanya pusing hemoragik perfusi jaringan
- Keluarga mengatakan perifer
pasien memiliki tekanan
darah tinggi dan mempunyai
riwayat hipertensi.
- Pasien mengatakan sulit
untuk bebicara

DO: - Kesadaran pasien

composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD: 180/100mmHg,
- Suhu: 36,80C,
- Nadi : 60x/menit,
- RR : 22x/menit
- Pasien bicara pelo
2. 3/5/2021 DS: - Pasien mengatakan Penurunan kekuatan otot Hambatan
tangan dan kaki kanannya (kerusakan neuron) mobilitas fisik
lemas sulit untuk digerakan
- Keluarga mengatakan
kebutuhan pasien di bantu
oleh keluarga.

DO: Kesadaran pasien

composmentis
 - Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot:
5555
3333

3333 5555

- Segala aktivitas pasien di

bantu seperti makan,
berpakain dll.
- Pasien terdapat gangguan
pada anggota badan sebelah
kanan.
3. 3/5/2021 DS: - Keluraga mengatakan Kurang terpaparnya Difisiensi
pasien dulunya pernah di informasi pengetahuan
rawat sebelumnya dengan
keluhan yang sama. Kurang
lebih sudah 6 bulan yang lalu.
- Keluarga mengatakan tidak
pernah berobat kembali.
- Keluarga tidak tau
bagaimana merawat pasien
yang stroke.

DO: Keluarga tampak belum

memahami tentang penyakit
stroke dan cara merawat
pasien dengan stroke.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Dx Tgl Tgl
Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep

1. 3/5/21 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 4/5/21

2. 3/5/21 Hambatan mobilitas fisik 4/5/21

3. 3/5/21 Difisiensi pengetahuan 4/5/21

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tangg . Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
al Dx Hasil
Senin 1 Setelah dilakukan NIC : Intrakranial Pressure 1. Agar pasien dan
3/5/21 asuhan keperawatan (ICP) Monitoring (Monitor keluarga
selama 3x24 jam tekanan intrakranial) mengetahui
diharapkan sirkulasi 1. Berikan informasi kepada kondisi pasien
darah ke perifer keluarga lebih jelas
terpenuhi, dengan 2. Monitor tekanan perfusi 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil: serebral terdapat tekanan
Noc Label: 3. Monitor tekanan perfusi serebral
Circulation status intrakranial pasien dan 3. Untuk mengetahui
(Status Sirkulasi) respon neurology terhadap terdapat tekanan
Tissue Prefusion : aktivitas pada intrakranial
Cerebral (Perfusi 4. Monitor intake dan output 4. Untuk mengetahui
Jaringan : Serebral) cairan keseimbangan dari
1. Tekanan systole 5. Monitor suhu dan angka intake dan output
dandiastole dalam WBC pasien
rentang yang 6. Kolaborasi pemberian 5. Untuk mengetahui
diharapkan antibiotik peningkatan suhu
 2. Tidak ada tanda 7. Posisikan pasien pada tubuh dan WBC
tanda peningkatan posisi semifowler 6. Sebagai terapi
tekanan 8. Minimalkan stimuli dari untuk pasien
intrakranial (tidak lingkungan 7. Memberikan rasa
lebih dari 15 nyaman
mmHg) 8. Meminimalisir
3. Berkomunikasi pasien terpaparnya
dengan jelas dan penyakit
sesuai dengan
kemampuan
4. Menunjukka
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
Senin 2 Setelah dilakukan NIC LABEL : Exercise 1. Untuk mengetahui
3/5/21 asuhan keperawatan therapy sejauh mana
selama 3x24 jam : join mobility keterbatasan
diharapkan mobilitas 1. Tentukan keterbatasan pergerakan pada pasien
pasien terpenuhi pergerakan sendi dan efek 2. Agar pasien dan
secara mandiri, dari fungsi bagi pasien keluarga tetap
dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan pada pasien dan mengetahui informasi
NOC LABEL : keluarga tentang tujuan dari setiap tujuan dan
JOINT dan rencana latihan tindakan yang akan
MOVEMENT pergerakan sendi diberikan pada pasien
3. Pantau lokasi dan sifat 3. Untuk mengetahui
1. Pasien dapat
ketidaknyamanan atau lokasi mana saja yang
menggerakkan ibu
nyeri selama pergerakan dapat diberikan
jari kaki di
4. Lindungi pasien dari tindakan latihan ROM
ekstremitas bawah
trauma selama latihan agar pasien tetap
dan atas
5. Lakukan latihan ROM merasa nyaman dalam
2. Pasien dapat
pasif diberikan tindakan
menggerakkan
6. Instruksikan pasien untuk keperawatan
tangan kanan
melakukan latihan ROM 4. Untuk mencegah
aktif secara rutin pada agar tidak ada hal-hal
 bagian ekstremitas yang yang dapat
tidak mengalami menyebabkan pasien
hemiplegia menjadi tidak
7. Iinstruksikan pada kooperatif
keluarga bagaimana 5. ROM pasif diberikan
sistematika melakukan karena pasien tidak
latihan ROM pasif. mampu melakukan
secara mandiri karena
adanya hemiplegia
kanan. ROM pasif
dilakukan agar
peredaran darah pasien
lancar dan juga dapat
meningkatkan
kontraksi otot-otot serta
pergerakan sendi
6. Untuk mendorong
pasien agar dapat
melakukan secara
mandiri pada bagian
tubuh yang masih
normal
7. Sebagai bekal
keluarga agar memiliki
kemampuan dalam
memberikan latihan
ROM pasif sehingga
dapat diterapkan pada
saat pasien telah di
anjurkan pulang
kerumah.
Senin 3 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mempermudah
3/5/21 asuhan keperawatan pasien dan keluarga dalam memberikan
selama 3x24 jam 2. Jelaskan patofisiologi dari penjelasan tentang
diharapkan keluarga penyakit dan bagaimana pengobatan pada
dan pasien mengetahui hal ini berhubungan pasien
tentang stroke dan dengan anatomi dan 2. Meningkatkan
cara merawat, dengan fisiologi, dengan cara yang pengcemasetahuan
kriteria hasil: tepat. dan mengurangi
Noc Label: 3. Gambarkan tanda dan 3. Memudahkan
- Kowlwdge : disease gejala yang biasa muncul keluarga
process pada penyakit, dengan memehami tentang
- Kowledge : health cara yang tepat penyakit pasien
Behavior 4. Diskusikan pilihan terapi 4. Memberikan
1. Pasien dan atau penanganan gambar tentang
keluarga pilihan tentang
menyatakan terapi yang bisa
pemahaman digunakan
tentang penyakit,
kondisi, dan
program
pengobatan
2. Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
3. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
 kesehatanlainnya

V. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx
Senin 1,2, 10.00 Mengukur tanda-tanda vital Rs: pasien mengatakan tidak

3/5/21 3 bisa menggerakan tangan dan

kaki sebelah kanannya
Pasien mengatakan kepalanya
pusing
Ro: pasien tampak lemah
- Pasien tampak lemah
- TD: 180/100mmHg,
- Suhu: 36,80C,
- Nadi : 60x/menit,
- RR : 22x/menit
1 11.00 Memberikan informasi Rs: keluarga mengatakan
kepada keluarga pasien tidak bisa menggerakan
tangan dan kakinya, susah juga
berbicara
Rs: keluarga tampak
mendengarkan informasi yang
diberikan oleh perawat
2 12.00 Menentukan keterbatasan Rs: pasien mengatakan tidak
pergerakan sendi dan efek menggerakan tangan sebelah
dari fungsi bagi pasien kanan dan kaki sebelah
kanannya
Ro: pasien tampak lemah
kekuatan otot pasien:

3333 5555
3333 5555
 segala aktivitas pasien di bantu
oleh keluarganya
3 13.30 Mengkaji tingkat Rs: - keluraga mengatakan
pengetahuan pasien dan pasien dulunya pernah di
keluarga rawat sebelumnya dengan
keluhan yang sama. Kurang
lebih sudah 6 bulan yang lalu.
- keluarga mengatakan tidak
pernah berobat kembali.
- keluarga tidak tau bagaimana
merawat pasien yang stroke.
Ro: Keluarga tampak belum
memahami tentang penyakit
stroke dan cara merawat
pasien dengan stroke.
1 15.00 Memposisikan pasien pada Rs: pasien mengatakan sudah
posisi semifowler nyaman
Ro: pasien tampak berbaring
dengan posisi semi fowler
2 17.00 Menjelaskan pada pasien Rs: keluarga pasien
dan keluarga tentang mengatakan mengerti dengan
tujuan dan rencana latihan penjelasan perawat
pergerakan sendi Ro: keluarga pasien tampak
mendengarkan penjelasan
perawat
1,2, 21.00 Memberikan obat citicolin Rs: pasien dan keluarga
3 500 mg mengatakan iya
Ro: obat sudah di masukan
melalui iv, tidak ada reaksi
alergi
07.00 Menjelaskan patofisiologi Rs: keluarga megatakan
dari penyakit dan mengerti apa yang sudah di
bagaimana hal ini
 berhubungan dengan jelaskan oleh perawat
anatomi dan fisiologi, Ro: keluarga tampak mau
dengan cara yang tepat. mendengarkan perawat

4/5/21 1,2, 10.00 Mengukur tanda-tanda vital Rs: pasien mengatakan masih
3 pusing dan lemah, masih tidak
bisa di gerakan tangan dan
kaki kanannya
Ro: pasien tampak berbaring
di bed pasien
- TD: 180/100mmHg,
- Suhu: 360C,
- Nadi : 80x/menit,
- RR : 20x/menit
Bicara pasien masih pelo
1 12.00 Memonitor intake dan Rs: keluarga mengatakan
output cairan pasien makan 3-4 sendok saja
Minum hanya sedikit kurang
lebih 3 sendok makan
Ro: makanan pasien tampak
masih banyak
Pasien tampak minum sedikit
2 14.15 Melakukan latihan ROM Rs: pasien mengatakan merasa
pasif nyaman dibantu untuk
melakukan ROM pasif
Ro: pasien tampak tenang
1,2, 17.00 Membantu memandikan Rs: pasien mengatakan merasa
3 pasien lebih segar
Ro: psien tampak bersih dan
rapi
2 20.00 Menentukan keterbatasan Rs: pasien mengatakan masih
pergerakan sendi dan efek tidak bisa menggerakan tangan
dari fungsi bagi pasien maupun kakinya
 Ro: pasien tampak masih
seperti biasanya, bicara masih
pelo
1,2, 21.00 Memberikan obat citicolin Rs: pasien mengatakan iya
3 500 mg Ro: obat sudah dimasukan
melalui iv
5/5/21 1,2, 10.00 Mengukur tanda-tanda vital Rs: pasien mengatakan masih
3 tidak bisa menggerakan tangan
dan kakinya, pasien juga
mengatakan sedikit pusing
Ro: pasien tampak lemah
Bicara masih terdengar pelo
- TD: 170/100mmHg,
- Suhu: 36,90C,
- Nadi : 100x/menit,
- RR : 20x/menit

2 11.00 Menentukan keterbatasan Rs: pasien mengatakan masih

pergerakan sendi dan efek tidak bisa menggerakan tangan
dari fungsi bagi pasien dan kakinya, pasien juga
mengatakan sedikit pusing
Ro: pasien tampak lemah
Bicara masih terdengar pelo
3 13.00 Menggambarkan tanda dan Rs: keluarga pasien sudah
gejala yang biasa muncul mengerti akan tanda gejala
pada penyakit, dengan cara yang muncul pada penyakit
yang tepat Ro: keluarga tampak
memahami dan mendengar
penjelasan yang diberikan oleh
perawat
2 15.00 Menginstruksikan pasien Rs: pasien mengatakan
untuk melakukan latihan mengerti dengan penjelasan
ROM aktif secara rutin perawat
pada bagian ekstremitas
 yang tidak mengalami Ro: pasien tampak tenang
hemiplegia

1,2, 21.00 Memberikan citicolin 500 Rs: pasien dan keluarga

3 mg dan pemberian drip mengatakan iya
nicardipin 0,5 Ro: obat sudah di masukan
dan sudah di pasangkan
kembali melalui IV
1,2, 10.00 Mengukur tanda-tanda vital Rs: pasien mengatakan sudah
3 mulai bisa menggerakan jari
tangannya tapi belum bisa
sepenuhnya, kaki pasien
belum bisa di gerakan.
Pasien mengatakan pusingnya
sudah mendingan
Ro: pasien tampak berusaha
menggerakan tangannya
Pasien tampak tenang
- TD: 160/90mmHg,
- Suhu: 36,20C,
- Nadi : 88x/menit,
- RR : 20x/menit
Bicara pasien masih terdengan
pelo

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

 Tanggal Dx
1. 5/5/21 1 10.15 S: Pasien mengatakan pusingnya sudah
mendingan.
Pasien mengatakan masih sulit untuk berbicara
O: Pasien tampak tenang
- TD: 160/90mmHg,
- Suhu: 36,20C,
- Nadi : 88x/menit,
- RR : 20x/menit
Bicara pasien masih terdengan pelo
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas

2. 5/5/21 2 10.15 S: Pasien mengatakan sudah mulai bisa

menggerakan jari tangannya tapi belum bisa
sepenuhnya, kaki pasien belum bisa di gerakan.
Keluarga mengatakan kebutuhan pasien masih di
bantu.
O: Pasien tampak berusaha menggerakan
tangannya
Pasien tampak tenang
- TD: 160/90mmHg,
- Suhu: 36,20C,
- Nadi : 88x/menit,
- RR : 20x/menit
- Kekuatan otot:
5555
3333

3333 5555

- Segala aktivitas pasien masih di bantu seperti

makan, berpakain dll.
 A: Tujuan belum tercapai

P: Lanjutkan intervensi

- Lindungi pasien dari trauma selama latihan

- Instruksikan pasien untuk melakukan latihan
ROM aktif secara rutin pada bagian ekstremitas
yang tidak mengalami hemiplegia
- Iinstruksikan pada keluarga bagaimana
sistematika melakukan latihan ROM pasif.
3. 5/5/21 3 10.15 S: Keluarga mangatakan sudah memahami
penyakit, tanda gejala, dan cara merawat pasien
apabila pasien sudah di perbolehkan pulang nanti

O: Keluarga tampak sudah memahami dan

mengerti akan penjelasan dar perawat

A: Tujuan tercapai

P: Pertahankan pemahaman keluarga