BAB III LAPORAN KASUS

3.1. Kasus

Tn. A.T usia 18 tahun dengan jenis kelamin laki-laki ,saat ini Tn A.T bekerja sebagai buru
bangunan ,Tn A.T beragama KristenKatolik ,bertempat tinggal di lasiana kupang . pasien sudah
di rawat di ruang Asoka dari tanggal 21 Mei 2019 Mei 2019 ,pasien saat ini belum kawin. Saat
ini pasien dirawat dengan diagnosa combutio grade II & III ,

saat dikaji keluhan yang dirasakan adalah pasien mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar
yaitu di ekstremitas atas dan sebagian ekstremitas bawah ,pasien mengatakan awal masuk rumah
sakit karena karena tersengat listrik .

Saat dilakukan pengkajian riwayat kesehatan pasin mengeluh nyeri di sekitar area luka
bakar yaitu di area ekstremitas atas dan bawah, sat ditanya tentang riwayat keluhan utama
yanglalu, nyeri yang di rasakan tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 6 nyeri di rasakan di
ekstremitas atas dan bawah, saat ditanya keluhan lain yang menyertai pasien mengatakan sulit
beraktivitas .

Saat dilakukan pengkajian riwayat kesehatan masa lalu pasien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menderita penyakit yang menular ataupun dirawat di rumah sakit, pasien
tidak mempunyai alergi, dan juga tidak pernah dioperasi. Saat ditanya tentang kebiasaan pasien
mengatakan suka merokok 1 bungkus sehari kurang lebih sudah 3
tahun ,tidakmengonsumsialkohol, pasien suka minum kopi 2x sehari kurang lebih 2 sudah 2
tahun pada pagi dan sore, pasien mengatakan tidak suka mengonsumsi obat-obatan.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik dalam hal ini tanda vital TD:130/60
mmhg,N:80x/m,pernapasan:18x/m,suhu 37co. ,pasien tidak memiliki riwayat operasi ,tidak ada
masalah pada pendengaran, hidungnormal, tidak terdapat keluhan ataupun gangguan pada
tenggorokan dan mulut, tidak ada pembesaran kelenjar leher.

Saat dilakukan pengkajian sistem kardiovaskuler pasien mengatakan tidak ada nyeri dada,
saat di inspeksi dada tampak normal tidak ada pengembangan dada, kesadaran
composiment,dengan GCS (E/M/V): 15 ,tidak ada kelainan pada bibir ,kuku, dancapilarryrefil,
tangan dan kaki tidak ada edeme, ictuscordis tidak teraba, venajugularis tidak teraba, saatdi
perkusi tidak ada pembesaran jantung dan juga tidak ada murmur.

Dari data pemeriksaan laboratorium dan diagnostik di dapatkan hemoglobin 12,7

g/dl ,eritrosit 4,75, hematokrit 36,5, lekosit 6,85. Mcw 76,5.rdw cv 12,6. Rdwsv 36,6.limfosit
14.0,neutrofil 74, mch 26,7. Saat dirawat pasien mendpat obat invdrl 30 tpm, ceftriaxon 2x1 IV
(1 vial),ranitidine 2x1 IV (30 mg),ketorolac 3x1 IV (30 mg),futrolit dan kalnex.
3.2. Pengkajian

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A.T
No. RM : Ruang Asoka
Tempat Tanggal Lahir : Lasiana Kupang
Umur : 18 Tahun
Agama : Kristen Katolik
Status Perkawinan : belum kawin
Pendidikan : .................................................................
Alamat : lasiana kupang
Pekerjaan : buru bangunan
Jenis Kelamin : laki-laki
Diagnosa Medis : combutio/luka bakar grade II & III
Tanggal Masuk RS : 21 Mei 2019 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 27Mei 2019 jam 12.00 WITA
Sumber Informasi : Pasien dan ibu kandung

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. M.A
Agama : Kristen Katolik
Alamat : Kefa
Pekerjaan : Tani
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasin mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar
yaitu di area ekstremitas atas dan bawah, saat ditanya tentang riwayat keluhan utama
yanglalu, nyeri yang di rasakan tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 6 nyeri di rasakan di
ekstremitas atas dan bawah, saat ditanya keluhan lain yang menyertai pasien
mengatakan sulit beraktivitas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : lalu pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menderita penyakit yang menular ataupun dirawat di rumah sakit, pasien tidak
mempunyai alergi, dan juga tidak pernah dioperasi. Saat ditanya tentang kebiasaan
pasien mengatakan suka merokok 1 bungkus sehari kurang lebih sudah 3
tahun ,tidakmengonsumsialkohol, pasien suka minum kopi 2x sehari kurang lebih 2
sudah 2 tahun pada pagi dan sore, pasien mengatakan tidak suka mengonsumsi obat-
obatan.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
D. Genogram : 3 generasi

Ketereangan :
: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal
: menikah

: Laki-laki
: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

E. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Normal

Selama sakit :
 Pada kegiatan sehari-hari (ADL) ,pola makan baik, frekuensi 3x1,nafsu makan baik, tidak
ada makanan pantangan

Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Normal

Selama sakit :
Buang air kecil pasien menggunakan kateter, dan buang air besar juga dibantu keluarga.

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Kemampuan melakukan ROM ✓

Kemampuan Mobilitas di tempat tidur ✓

Kemampuan makan/minum ✓

Kemampuan toileting ✓

Kemampuan Mandi ✓

Kemampuan berpindah ✓

Kemampuan berpakaian ✓

Ket. : 0 = Mandiri
1 = Menggunakan alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung Total
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien memgatakan biasanya tidur malam jam 09:00 dan bangun jam 06:00

Selama sakit :
Pola tidur tidak ada masalah

5. Sensori, Persepsi dan Kognitif

 Persepsi klien tentang penyakit yang diderita pasien mengatakan semuanya semuanya
baik-baik saja.

6. Konsep diri
a. Identitas Diri :
Pasien mengatakan senang menjadi laki-laki
........................................................................................................................................
b. Gambaran Diri :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Ideal Diri :
Pasien berharap luka bakar dibagian paha lekas sembuh
.................................................................................
........................................................................................................................................
d. Harga Diri :
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
e. Peran Diri :
Pasien berepran menjadi seorang anak yang bekerja disebuah bangunan

7. Sexual dan Reproduksi

Sebelum sakit :
Normal dan pasien belum menikah

Selama sakit :
bentuk kelamin dan ureter normal

8. Pola Peran Hubungan

Sebelum sakit :
interaksi sosial pasien mengatakan orang terdekatnya adalah orangtuanya, tidak
mengikuti organisasi sosial, keadaan rumah baik, tidak ada bising ataupun banjir ,jika
mempunyai masalah dibicarakan dengan orangtua

Selama sakit :
interaksi sosial pasien mengatakan orang terdekatnya adalah orangtuanya, tidak
mengikuti organisasi sosial, keadaan rumah baik, tidak ada bising ataupun banjir ,jika
mempunyai masalah dibicarakan dengan orangtua

9. Manajemen Koping Stress

 Sebelum Sakit :
interaksi dalam keluarga juga baik

Selama sakit :
interaksi dalam keluarga juga baik

10. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit :
Saat dikaji kegiatan keagamaan pasien mengatakan sering mengikuti misa setiap Minggu

Selama sakit :
Persepsi klien tentang penyakit yang diderita pasien mengatakan semuanya semuanya
baik-baik saja

F. Pemeriksaan Fisik
1 Tingkat Kesadaran : composimentGCS (E/M/V): 15
2 TTV : S : 37 °C N : 80 X/mnt TD : 130/60 mmHg
RR : 18 X/mnt
3 Kepala : Ttidak sakit
4 Mata, Telinga, Hidung : normal
Mata : Normal
Hidung : Normal
Telinga : Normal
Mulut : Normal
5 Leher : Normal
6 Dada/Thoraks :Normal
Inspeksi : normal
Palpasi :-
Perkusi : normal
Auskultasi : Normal-
7 Abdomen
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : normal
Genetalia : bentuk dan jenis kelamin normal

8 Ekstremitas : lemah
9 Kulit : terdapat lesi
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hb : 12,7 g/dl
 2. eritrosit :4,75
3. hematocrit : 36,5
4. lekosit : 6,85
5. Mcw 76,5
6. rdw c : 12,6
7. Rdwsv : 36,6
8. Limfosit : 14.0
9. Neutrophil : 74
10. mch : 26,7
H. Therapy
 obat invdrl 30 tpm
 ceftriaxon 2x1 IV (1 vial)
 ranitidine 2x1 IV (30 mg)
 ketorolac 3x1 IV (30 mg)
 futrolit dan kalnex.
I. Analisa Data
Data Masalah Penyebab
Nyeri akut Agen pencendera kimiawi:
DS: pasien mengatakan bahwa ia terbakar listrik
masih merasa nyeri di sekitar luka

DO : S: 37 °C N : 80 X/mnt TD
: 130/60 mmHg RR : 18 X/mnt

 dengan skala nyeri 6

 nyeri di rasakan di ekstremitas
atas dan bawah,
DS: pasien mengatakan ada luka di Gangguan integrias Bahan kimia iritatif
kaki dan tangan,, terpapar. kulit/jaringan

DO: terdapat luka ditangan dan kaki

S: 37C N: 80 X/mnt TD :
130/60 mmHg RR : 18 X/mnt
DS: pasien mengatakan sulit Gangguan mobiltas Nyeri
beraktivitas . fisik

DO: 37 °C N : 80 X/mnt TD :
130/60 mmHg RR : 18 X/mnt

Hambatan Mbilitasfisik

J. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi(luka bakar) ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa ia merasa nyeri di sekitar area luka operasi, pasien tampak lemas,
meringis, memegang area nyeri, gelisah ,skala nyeri 4(1- 10).
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) yang di
tandai dengan pasien mengatakan ada luka di kaki dan tangan,, terpapar.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas yang ditandai dengan
pasien mengeluh sulit beraktivitas karena luka, pasien tampak lemah,
terusberbaring,ADL dibantu, kekuatan otot 2/3.

HARI/
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL
SDKI ( D.0077)
Nyeri akut berhubungan dengan
27 Mei agen cedera kimiawi(luka
bakar) ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa ia merasa
nyeri di sekitar area luka
operasi, pasien tampak lemas,
meringis, memegang area nyeri,
gelisah ,skala nyeri 4(1- 10).
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Nursing Care Plan)
TUJUAN
SLKI (L.08066)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1 x 24 jam
maka diharapkan tingkat nyeri
menurun
Kriteria Hasil :
 Gelisah menurun
 Meringis menurun
 Keluhan nyeri menurun
 Kesulitan tidur menurun
INTERVENSI RASIONAL
SIKI (I.08238)
Manajemen nyeri
 Identifikasi lokasi karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi respon nyeri nonferbal
 Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri.
 Monitor keberhasilan terapi
komplementeryang sudah diberikan.
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
 pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

27 mei SDKI (D.0129) SLKI (L. 14125)

Kerusakan integritas kulit Tujuan :
berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan
cedera kimiawi kulit (luka
bakar) yang di tandai keperawatan selama 1 x 24 jam
dengan pasien mengatakan maka diharapkan tingkat
ada luka di kaki dan integritas kulit meningkat
tangan,, terpapar.
kriteria Hasil:
terapiutik
 Nyeri menurun
 perdarahan menurun
 hidrasi meningkat
 perfusi jaringan
meningkat
SIKI(I. 14565)
Perawatan Luka bakar
observasi:
indentifikasi penyebab luka bakar
identifikasi durasi terkenak luka bakar dan
riwayat penanganan luka sebelumnya.
monitor kondisi luka
 gunakan tekhnik aseptik selama
merawat luka
 lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
 bersihkan luka dengan cairan
steril(mis. NaCl 0,9, cairan antiseptik)
 lakukan terapibrelaksasi untuk
mengurangi nyeri
 gunakan modem dressing sesuai
dengan kondisi luka
 berikan diet dengan kalori 30-35
 kka/kg/BB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
 berikan suplemen vitamin dan mineral
sesuai indikasi

Edukasi:
 jelaskan tanda dan gejala infeksi
 anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein

kolaburasi:
 kolaburasi pemberian antibiotik,jika
perlu

27 Mei
SDKI (D. 0054) SLKI(L. 05042) SIKI (I. 05173)
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan Tujuan : Dukungan Mobilisasi:
intoleransi aktivitas yang setelah dilakukan tindakan observasi:
ditandai dengan pasien
keperawatan selama 1x 24 jam  identifikasi adanya nyeri atau keluhan
mengeluh sulit beraktivitas
karena luka, pasien tampak maka diharapkan gangguan fisik lainnya
lemah, terusberbaring,ADL mobilitas membaik  identifikasi toleransi fisik melakukan
dibantu, kekuatan otot 2/3. pergerakan
 monitor kondisi umum selama
kriteria hasil: melakukan mobilisasi
 pergerakan otot
Terapiutik:
estermitas (5)
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi debgan
meningkat alat bantu
 kekuatan otot (5)  fasilitasi melaakukan mobilisasi dini
 meningkat  libatkan keluarga untuk membantu
 rentang gerak (ROM) pasien dalam meningkatkan
(5) meningkat pergerakan
 kaku sendi menurun Edukasi:
 kelemahan fisik  jelaskan tujuan dan prosedure
menurun mobilisasi
 ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.A.T
No. RM : 513263
Umur : 18 Tahun:
Dx Medis : .............................................................
Hari/ TTD/ TTD/
Dx. Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tgl Nama Nama
 08:09 Manajemen nyeri S:pasien mengatakan nyeri
berkurang
Nyeri akut berhubungan Observasi
dengan agen cedera  Identifikasi lokasi karakteristik, durasi,
27 O:masih meringis skala nyeri
kimiawi(luka bakar) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
mei ditandai dengan pasien  Identifikasi skala nyeri. 4(1-10)
mengatakan bahwa ia  Identifikasi respon nyeri nonferbal
merasa nyeri di sekitar area  Identifikasi faktor yang memperberat A:masalah teratasi sebagian
luka operasi, pasien tampak dan memperingan nyeri.
lemas, meringis, memegang  Monitor keberhasilan terapi P:intervensi
area nyeri, gelisah ,skala komplementeryang sudah diberikan. dilanjutkan
nyeri 4(1- 10). Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Kerusakan integritas 08:00 perawatan Luka bakar S:pasien mengatakan ada
kulit berhubungan luka membaik
dengan cedera observasi:
kimiawi kulit (luka indentifikasi penyebab luka bakar
identifikasi durasi terkenak luka bakar dan riwayat O: masih tmpak luka
bakar) yang di tandai
dengan pasien penanganan luka sebelumnya. TD: 120/80 mmhg
mengatakan ada luka monitor kondisi luka
di kaki dan tangan,, N:80x/m
terpapar. terapiutik
gunakan tekhnik aseptik selama merawat
S:36,50c
luka
lepaskan balutan lama dengan menghindari RR: 20x/m
nyeri dan perdarahan
bersihkan luka dengan cairan steril(mis. A:masalah teratasi
NaCl 0,9, cairan antiseptik) sebagian
lakukan terapibrelaksasi untuk mengurangi
nyeri P:intervensi
gunakan modem dressing sesuai dengan
kondisi luka
berikan diet dengan kalori 30-35
kka/kg/BB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
berikan suplemen vitamin dan mineral
sesuai indikasi

Edukasi:
jelaskan tanda dan gejala infeksi
anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
 kalori dan protein

kolaburasi:
kolaburasi pemberian antibiotik,jika perlu

Gangguan mobilitas fisik 08:00 Dukungan Mobilisasi: S:pasien mengeluh masih

berhubungan dengan
observasi:
intoleransi aktivitas yang sulit beraktivitas
identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
ditandai dengan pasien lainnya
mengeluh sulit beraktivitas identifikasi toleransi fisik melakukan O: tampak berbaring
karena luka, pasien tampak pergerakan ADL dibantu
lemah, terusberbaring,ADL monitor kondisi umum selama melakukan
dibantu, kekuatan otot 2/3. mobilisasi A:masalah belum teratasi
Terapiutik:
Fasilitasi aktivitas mobilisasi debgan alat P: intervensi
bantu
fasilitasi melaakukan mobilisasi dini Dilanjutkan
libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi:
jelaskan tujuan dan prosedure mobilisasi
ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan