OLEH:
CI LAHAN CI INSTITUSI
(……………………………..) (....………………………...)
I. BIODATA
A. .Identitas Klien
1. Nama Klien :An “A”
2. Umur :7 Tahun
3. Jenis Kelamin :Laki-Laki
4. Agama :Islam
5. Alamat :Selayar
6. Suku/ Bangsa :Bugis / Indonesia
7. No. RM :848134
8. Tgl Masuk RS :8 Desember 2018
9. Tgl Pengkajian :10 Desember 2018
10. Diagnosa Medis :Pulmonal stenosis Berat +Asites
Masif+ Hiporebuminea
B. Penanggung jawab
a. Nama : Ny “R”
b. Umur : 18 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Selayar
f. Pekerjaan :-
g. Hubungan Dengan Klien : Kerabat
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
Genogram:
G1 ? ? ? ?
? ?
?
G2: ? ?
7
G3
Keteragan :
= Laki-laki X = Meninggal
= Garis keturunan
= Pasien
Kesimpulan :
B. Cairan
NO Kondisi Sebelum sakit Saat dikaji
1 Jenis minuman Air putih Air putih
2 Frekuensi minum 4-6 x/ hari 3x/hari
D. Istirahat tidur
NO Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jam tidur
Siang Tidak menentu Tidak menentu
Malam >jam 7/8 >jam 7
2 Pola Tidur Baik Baik
3 Kebiasaan sebelum Tidak ada kebiasaan Tidak ada kebiasaan yang
tidur yang dilakukan sebelum dilakukan sebelum tidur
tidur
4 Kesulitan tidur Tidak terdapat kesu- Tidak terdapat kesulitan
litan tidur tidur
E. Personal hygiene
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
1 Cara Menggunakan air Menggunakan waslap
Frekuensi 2x 2x
V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
TTV :TD : 80/50 mmhg
N : 84x/mnt
P : 44x/mnt
S : 37,2 0C
A. Sistem Kardiovaskular
1. Conjungtiva anemis, bibir tampak sianosis, arteri karotis teraba
kuat, terdapat distensi vena jugularis.
2. Tidak terdapat pembesaran ukuran jantung
3. Bunyi jantung I-II murni regular, ada bising elevasi sistolik
B. Sistem Pernapasan
1. Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan, irama pernapasan teratur.
2. Bunyi nafas vesikuler, pasien tampak sesak dengan RR:44x/menit,
ada pernapasan cuping hidung, ada pengguaan otot-otot pernapasan
dan tidak ada nyeri tekan pada dada.
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT 32 <38 U/L
SGPT 12 <41 U/L
Protein total 5.5 6.6-8.7 g/dl
Albumin 2.9 3.5-5.0 g/dl
globulin 2.6 1.5-5 g/dl
IMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis
HBs Ag (Elisa) 0.00/Non Reactive <0.13 COI
Anti HCV (Elisa) 0.12/Non Reactive <1.00 COI
Kesan/Saran :
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 97 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 33 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.66 L(<1.3)P(1,1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 3.2 3.5-5.0 g/dl
SGOT 37 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 139 136-145 mmol/l
Kalium 5.1 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l
KESAN/SARAN:
DATA FOKUS
resiko infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC NIC
Cardiac pump effectiveness 1. Pantau adanya pucat atau sianosis
Circulation status 2. Auskultasi bunyi nafas, kaji adanya
Vital sign status bunyi nafas tambahan
Kriteria hasil: 3. Catat adanya tanda dan gejala
TTV dalam rentang Normal penurunan cardiac output
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada 4. Monitor status pernapasan yang
kelelahan menandakan gagal jantung
Tidak ada edema paru, perifer dan 5. Monitor adanya perubahan tekanan
tidak ada asites darah
Tidak ada penurunan kesadaran 6. Monitor adanya dyspnea, fatigue,
takipnue, dan otropneu
7. Monitor suhu, warna, dan kelembapan
kulit
8. Monitor sianosis perifer
9. Berikan posisi yang nyaman
10. Berikan cairan IV, pembatasan jumlah
total sesuai dengan indikasi, hindari
cairan garam
NOC NIC
Electrolit and acid base balance Fluid manajemen
Fluid balance 1. Timbang popok/pembalut jika
Hidration diperlukan
kriteria hasil: 2. Pertahankan catatan intake dan output
1. Terbebas dari edema, efusi, anasarka yang akurat
2. Bunyi napas bersih, tidak ada 3. Pasang urine kateter jika diperlukan
dispnea/ortopneu 4. Monitor vital sign
3. Terbebad dari distensi vena jugularis 5. Kaji lokasi dan luas edema
4. Memelihara ttekanan vena sentral, 6. Monitor status nutrisi
tekanan kapiler paru, output jantung dan 7. Kolaborasi pemberian deuretik sesuai
vital sign dalam batas normal instruksi
5. Terbebas dari kelelahan, 8. Monitor tanda dan gejala dari edema
3. Resiko infeksi
NOC NIC
Immune status 1. Monitor tanda dan gejalah infeksi
Knowledge : infection control 2. Ajarkan personal hygiene kepada pasien
Risk control dan keluarga
Kriteria Hasil : 3. Cuci tangan setiap sebelum/sesudah
Pasien bebas dari tanda dan gejalah melakukan tindakan keperawtan
infeksi 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
Mendeskripsikan proses penularan pelindung
penyakit, factor yang mempengaruhi 5. Dorong pasien untuk istirahat yang cukup
penularan serta penatalaksaannya
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Menunjukan perilaku hidup sehat