Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.R DENGAN

ABSES HEPAR DI RUANG KANA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Popy Siti Aisyah, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh
RESA AULIA DAMAYANTI
102017034

Untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.R
Tanggal Lahir : 05-05-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak dikaji
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status : menikah
Nomor RM : 0001676290
Diagnosa Medis : Abses hepar
Tanggal Pengkajian : 02-04-2018
Tanggal Masuk RS : 29-03-2018

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny.W
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak dikaji
Hubungan dengan Pasien : Istri
Alamat : Tidak dikaji

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bulan febuari SMRS pasien mengarasakan nyeri dibagian perut sebelah kanan,
nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri muncul pada saat malam hari
skala nyeri 4 (1-5), Lalu keluarga membawanya ke klinik, sempat didiagnosa
lambung, tetapi setelah di periksa pasien langsung di rujuk ke RS Santo yusuf ,
di karna kan tidak ada kamar kosong pasien di rujuk ke RSHS pada tanggal 29-
maret-2018. Di IGD pasien dilakukan tindakan USG, dan lab.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatkan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit turunan
seperti Hiepertensi, DM , jantung DLL

4. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Data Psikologis
a. Status emosi
Pasien tampak tenang.
b. Konsep diri
Konsep diri
Gambaran diri : Tidak dapat dikaji
Harga diri : pasien terlihat pasrah dan menerima penyakitnya.
Ideal diri : pasien ingin segera pulih dari penyakitnya.
Identitas diri : pasien mengatakan dia seorang laki-laki dan
menerima apaadanya
Peran : pasien seorang wiraswasta dan saat ini cuti karena
musibah yang sedag dialami
c. Gaya komunikasi
Pasien mudah diajak komunikasi , pasien menggunakan bahasa sunda
dan indonesia untuk berkomunikasi.
d. Pola interaksi
Klien mudah bergaul dan mudah akrab begitupun dengan lingkungan sekiar.
e. Pola koping
Pasien mengaasi masalahnya dengan baik dan berkomunikasi.

2) Data Sosial
Keluarga Pasien mengatakan bahwa sodara-sodara klien selalu ada
menjenguknya saat pasien ada di RS
3) Data Spiritual
a. Konsep ibadah dirumah
Pasien mengatakan saat dirumah melakukan solat lima waktu.
b. Konsep ibadah dirumah sakit
Pasien mengatakan ibadahnya terganggu sejak musibah yanng
menimpanya.
c. Hubungan kesehatan dan spritual
Pasien mengatakan sakitnya adalah cobaan dari allah SWT.
d. Konsep ketuhanan
 Pasien mengatakan setelah diberi cobaan sakit, perasaan pasien tidak
berubah kepada allah SWT.
e. Makna hidup
Pasien mengatakan beruntung masih diberi kehidupan oleh allah SWT.
f. Support system dan dukungan
Pasien mengatakan dukungan dari keluarga sangat berarti bagi
kesembuhan klien
g. Sumber harapan dan kekuata pasien
Pasien mengatakan keinginan untuk cepat pulih dan menjalankan
akifitas seperti biasanya
h. Dukungan komunitas
Tidak dapat dikaji

4) Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, sayur mayur  Nasi tim, sayur
 Frekuensi  3 x sehari mayur
 Porsi  1 piring habis  3 x sehari
 Keluhan  Tidak ada keluhan  1
/2 atau 1/4 porsi
 Mual

Minum
 Jenis  Air putih  Susu dan air putih
 Frekuensi  5-6gelas  3-5 gelas
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1x sehari  1x Sehari
 Warna  Kuning kecoklatan  khas
 Konsistensi  Lunak berbentuk  Lunak
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

BAK
 Frekuensi  4-5 x shari  4-5 x/hari
 Warna  Kuning khas  Kuning pekat
  Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

3 Istirahat dan tidur

 Waktu tidur
o Malam,  22:00 – 05:00  2-3 jam
pukul  Tidak pernah tidur  Tidak terartur
o Siang, pukul siang  Sering terbangun
 Lamanya  6-7 jam karena nyeri di
 Keluhan  Tidak ada bagian perut
4 Kebiasaan diri
 Mandi  1x sehari  1 x sehari (seka)
 Perawatan  1 mingu sekali  Belum guntung kuku
kuku  2 x sehari  1 x sehari
 Perawatan gigi  1 minggu 2x  Baru 1x keramas
 Perawatan  Tidak ada  Tidak ada
rambut
 Ketergantunga
n

5) Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : Pasien terlihat tenang
Kesadaran : Compos mentis - GCS (E4M5V6)
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg
HR = 111 kali/menit
RR = 22 kali/menit
S = 37,8 OC
Status Antopometri : BB = 48 kg
TB = 155 cm

b. Sistem Pernapasan
Tidak ada nodul, tidak ada pendarahan, terdapat sputum Tidak ada pernafasan
cuping hidung, pergerakan dada simetris, suara nafas Vesikuler, tidak ada
retraksi dada RR 22 x /menit.
c. Sistem Kardiovaskular
Nadi 91x /menit, konjungtiva merah muda, saat diaulkustasi bunyi lupdup, CRT
< 3 detik, tidak terdapat pembesaran kelenjar.
d. Sistem Pencernaan
 mukosa bibir kering, lidah berwarna merah muda, bising usus 10x/menit, gigi
tampak kotor
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
f. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang kateter, warna urine kuning jernih
g. Sistem Persarafan
a) N1 (Olfaktorius): Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
minyak wangi.
b) N2 (Optikus) : pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak
30 cm tanpa mengguanakan alat bantu.
c) N3, N4 , N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen) : Klien berespon
terhadap cahaya dengan penlight pada pupilnya, respon miosis
(mengecilnya pupil) normal saat diberi cahaya sedangkan respon midriasis
(membesarnya pupil) normal saat tidak diberi cahaya.
d) N5 (Trigeminus) : Mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang
diusapkan pada kelopak mata, klien juga merasakan kapas yang diusapkan
pada kelopak mata dengan mata tertutup.
e) N7 (Fasialis) : tidak terdapat mencong di muka pasien
f) N8 (Auditorius) : pasien mendengar dan mampu menjawab pertanyaan
perawat .
g) N9 dan N10 (Glosofaringeus) : pasien dapat menelan .
h) N11 (Asesorius) : Klien tidak dapat menoleh kekanan dan kekiri dengan
normal.
i) N12 (Vagus) : Klien dapat menggerakan lidahnya kesegala arah dengan
bebas.
h. Sistem Muskuloskeletal
Pasien mampu menggerakan kaki dan tangan nya, kekuatan otot 5 5
5 5
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang merata, turgor kulit tidak elastis, tampak kering.
Terdapat tato di tanggan sebelah kiri

6) Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 29 Maret2018
Hematologim
- Hemoglombin 8.3 13,5 ~ 17,5 g/dL
- Hematokritm 28.8 40 ~ 52 %
- Lekosit 7,43 4400 ~ 11300 /mm3
- Trombosimt 425000 150000 ~ 450000 /mm3
- Eritrosit 3,92 4,50-11,0 10’3/uL

Index Eritorsit
MCV 73.5 80-69 fL
MCH 21.2 27,5-33,2 pg
MCHC 28.8 33,4-35,5 %

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 0-4 %
Neuro batang 0 3-5 %
Neuro segmen 59 45-73 %
Limfosit 30 18-44 %
Monosit 9 3-8 %

Nama Hasil Satuan Nilai normal

Urine Rutin
Makroskopis urine
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih
Kimia urine
Berat Jenis 1,025 1.001-1.035
pH 6,0 5,0-8,0
nitrit Negative Negative
protein Negative Negative
glukosa urin Negative Negative
 keton Negative Negative
urobilinogen Normal 0,1-1,0
leukosit esterase Negative Negative
eritrosit Negative Negative

b. Program Terapi
Tanggal 29-maret-2018
Nama Obat Dosis Efek samping Indikasi
Ceftriaxon Nyeri perut, mual, Untuk mengatasi
muntah, diare, infeksi atau bakteri
pusing, mengantuk,
sakit kepala, muncul
keringat berlebih.
Metronidazol Pusing, sakit kepala, Untuk mengatasi
mual, muntah, infeksi.
hilangnya nafsu
makan, diare,
sembelit, rasa pahit
di mulut, perubahan
warna urine menjadi
lebih gelap.
Omeprazol Fetak jantung yang Obat untuk mengatasi
tidak normal, kejang, lambung
diare, lemas,
sariawan, kesemutan
pada tangan dan
kaki.
Tramadol Pusing, sakit kepala, Pereda sakit
kantuk, mual,
muntah, konstipasi,
mulut kering,
berkeringat, energi
 menurun.
Metoclopramide Pusing, gelisah, Untuk meredakan
diare, kelainan darah mual, dan muntah.
Infus Nacl

Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Do : Infeksi, bakteri, Nyeri akut
Ds : parasit,jamur
 -klien mengeluh nyeri di ↓
bagian perut sebelah kanan. Saluran pencernaan
-nyeri di rasakan seperti di ↓
tusuk-tusuk jarum. Vena porta
-nyeri muncul pada saat malam ↓
hari. Hepar
-skla nyeri 4 (1-5). ↓
Mengalami kerusakan
jaringan
↓
Peradangan/inflamasi
↓
Infeksi
↓
Nyeri

2 Do : Peradangan/inflamasi Defisit perawatan

-kuku panjang karena belum ↓ diri
gunting kuku. Infeksi
-gigi tampak kotor. ↓
Ds : Nyeri
- ↓
Intoleransi aktivitas
↓
Defisit perawatan diri
3 Do : Hipovolemia
-eritrosit 3,92 (kurang)
-mukosa bibir kering.
-turgon kulit tidak elastis.
-tampak kering.
-HR : 111x/menit
Ds :
4 Do : Resiko defisit
Ds : nutrisi
 -klien mengeluh mual
-porsi makan 3x sehari habis
dengan ½ atau ¼ porsi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Nyeri akut
2. Hipovolemia
3. Resiko defisit nutrisi
4. Defisit perawatan diri
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : TN. R
No. Medrek :
N Dx keperawatan Tujuan
o
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan keluhan rasa
nyaman dan aman secara
fisik, psikologis, spiritual,
sosial meningkat. Dengan
kriteria hasil:
- Rasa sakitnya
menurun atau
(berkurang)
Intervensi
1. Identifikasi karakterristik durasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri.
4. Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional
1. Untuk mengetahui letak posisi
bentuk perasaan nyeri pasien
seperti apa.
2. Untuk mengetahui presepsi
nyeri pasien seperti apa.
3. Untuk mengetahui apa yang
bisa meningkatkan nyeri
pasien atau yang memperberat
nyeri pasien.
4. Agar pasien tidak selalu
menggunakan farmakologi
dalam mengatasi nyerinya
karena ada teknik seperti terapi
music.
5. Untuk menyesuaikan dengan
kondisi pasien seperti apa.
6. Untuk meredakan nyeri pasien

2 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa tanda dan gejala
keperawan 2x24 jam hipovolemia (frekuensi nadi
diharapkan hipovolemia meningkat, nadi teraba lemah,
dengan kriteria hasil : tekanan darah menurun, turgor kulit
- Membaik menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake output cairan.
3. Hitung kebutuhan cairan.
4. Berikan asupan cairan oral.
5. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral.
6. Kolaborasi memberian cairan IV
(Nacl, RL)
3 Resiko defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi.
nutrisi 2x24 jam diharapkan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
resiko defisit nutrisi makanan.
dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi makanan yang disukai.
- Membaik 4. Monitor asupan makanan.
5. Lakukan oral hygiene sebelum
makan.
6. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan.
4 Defisit Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri keperawatan 1x24 jam perawatan diri sesuai usia.
diharapkan klien defisit 2. Monitor tingkat kemandirian.
kerawatan diri dengan 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
jika nyerinya sangat tidak
tertahankan.
1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala hipovolemia.
2. Agar mengetahui cairan yang
masuk dan keluar.
3. Untuk mengetahui jika klien
kekurangan cairan.
4. Agar kebutuhan cairan klien
terpenuhi.
5. Agar asupan cairan oral terpenuhi.
6. Agar memberian cairan terpenuhi
dan turgor kulit elastis.
1. Untuk mengetahui status nutrisi
klien terpenuhi.
2. Untuk menghindari makanan yang
di alergikan.
3. Agar pasien mau makan dengan
makanan yang di sukainya.
4. Agar tahu berapa banyak makan
makanan yang masuk.
5. Agar makan terasa nyaman dan
tidak bau mulut.
6. Agar memastikan klien tidak sakit
saat makan.
1. Agar mengetahui aktivitas apa saja
yang dilakukan.
2. Untuk mengetahui apakah klien
bisa melakukan aktivitas nya
 kriteria hasil : kebersihan diri, berpakaian, berias,
- Meningkat dan makan.
4. Sediakan lingkungan yang
terapeutik.
5. Siapkan keperluan pribadi.
6. Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan.
sendiri atau harus di bantu.
3. Agar klien mau membersihkan diri
dengan adanya alat kebersihan.
4. Agar pripasi klien tetap terjaga.
5. Agar pasien lebih nyaman dengan
alat atau barang milik sendiri.
6. Agar klien selalu menjadi
perawatan diri walaupun sedang
sakit.

Implementasi dan evaluasi

Hari/tangga Dx Pukul Implementasi Evaluasi Paraf
l
Sabtu 1& 08.00 - Pemeriksaan fisik S: Resa aulia
2 - Mengobservasi TTV - Klien mengeluh nyeri dibagian perut sebelah
- Mengganti cairan infusan kanan.
- Mengobservasi skala nyeri - Nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
- Memberikan relaksasi tarik nafas dalam bila jarum.
nyeri timbul - Nyeri muncul pada saat malam hari.
- Memberikan obat - Skala nyeri 4 (1-5).
- Menganjurkan memperbanyak minum air O:
putih yang banyak - TD : 110/70mmHg
- Memonitor intake output cairan - HR : 111x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu :
- Eritrosit 3,92 (kurang)
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit tidak elastis
- Tampak kering
A:
- Masalah nyeri akut belum teratasi
 - Masala hipovolemia belum teratasi
P : Lanjut intervensi
3& - Mengidentifikasi klien jika ada alergi makanan S : Resa aulia
4 - Monitor asupan makanan - Klien mengeluh mual.
- Memonitor tingkat kemandirian klien dalam - Porsi makan habis dengan ½ atau ¼ porsi
melakukan perawatan diri. sekali makan.
- Menyediakan alat untuk melakukan perawatan O :
diri. - Kuku panjang karena belum menggunting
- Mengedukasi agar klien mau perawatan diri kuku.
walaupun sedang sakit. - Gigi tampak kotor.
A:
- Masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi.
- Masalah defisit keperawatan diri belum
teratasi.
P:
-Lanjut intervensi
1& 14.00 - Operan shif S: Resa aulia
2 - Observasi TTV -Klien masih mengeluh nyeri dibagian perut
- Mengganti cairan infus kanan.
- Memberikan makan - Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
- Memberikan obat jarum.
- Mengobservasi keluhan nyeri - Skala nyeri 4 (1-5).
- Memonitor intake output cairan - Minum air putih dari jam 15.00 sampai
- Mengedukasi klien agar banyak minum 16.00 hanya 1 gelas.
- Pipis 1 kali.
O:
- TD : 120/80mmHg
- HR : 100x/menit
- RR : 21x/menit
- Suhu :
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit tidak elastis
 - Tampak kering
A:
- Masalah nyeri akut belum teratasi
- Masalah hipovolemia belum teratasi
P : Lanjut intervensi
3& - Monitor asupan makanan S: Resa aulia
4 - Menyediakan alat untuk melakukan perawatan - Klien masih mengeluh mual.
diri. - Porsi makan habis dengan ½ atau ¼ porsi
- Mengedukasi agar klien mau perawatan diri sekali makan.
walaupun sedang sakit. - Klien mengatakan sudah memotong
kukunya.
- Dan sudah menyikat gigi.
O:
- Kukut terlihat bersih.
- Gigi tampak bersih dan tidak kotor.
A:
- Masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi.
- Masalah defisit keperawatan diri teratasi.
P:
-Lanjut intervensi